Kronikeromsorg i sundhedsvæsenet

Almen praksis kan blive omdrejningspunktet for en reformeret kronikeromsorg i det danske sundhedsvæsen. Men det vil kræve en omstilling. Med en landsoverenskomst, der dufter af samarbejde, kronikeromsorg og kvalitetsbaserede incitamenter, er almen praksis godt på vej. Det sker samtidig med, at Sundhedsstyrelsen sætter kronikeromsorgen øverst på ønskelisten [1].

Almen praksis skal benytte chancen til at vise vejen for en veldokumenteret og innovativ kronikeromsorg. Men hvor skal man begynde? Området er så omfattende, at det er svært for de enkelte læger at orientere sig. Samtidig er der allerede flere aktører, der i god mening gør sig til talerør for almen praksis, hvilket med spredt fægtning kan føre til, at almen praksis mister indflydelse og anseelse. Almen praksis skal samlet vise, hvordan man sikrer, at danskerne får længere og bedre liv.

Vi vil pege på indsatsområder, man kan starte med, og hvor almen praksis kan levere løsninger. Vi gennemgår ikke kronikermodellen men henviser til f.eks. en gennemgang i Månedsskrift for Praktisk Lægegerning [2] eller Sundhedsstyrelsens publikation [1].

Stærk faglig ledelse

To elementer i kronikermodellen er samfundets politikker og resurser til at understøtte kronikeromsorgen og sundhedsvæsnets organisation. Almen praksis kan tage fat på disse elementer som det første. At søge indflydelse på resurser og organisation er kendt for almen praksis, der med PLO og DSAM har et betydeligt organisatorisk netværk. Imidlertid viser internationale erfaringer, at det i relation til kronikeromsorgen bør understøttes. Viden og udvikling skal operationaliseres, prioriteres og diskuteres, hvorefter det løftes videre til sit organisatoriske led. Der er altså behov for en stærk, faglig ledelse af kronikeromsorgen, der gennemsyrer forskning, udvikling og efteruddannelse helt ud til den enkelte alment praktiserende læge. Det sikrer, at almen praksis står lægefagligt markant, og tilmed at de almenmedicinske værdier føres ud i klinisk praksis. Erkendelsen af, at en stærk ledelse er nødvendig, er et vigtigt skridt, og ledelsen skal agere på basis af data og sund evidens om organisationsudvikling.

Definere en »kroniker«

Paradoksalt nok er kronikermodellen blevet vel modtaget uden klarhed over, hvem en kroniker er. Sundhedsstyrelsen anfører, at »kronisk sygdom har en eller flere af følgende karakteristika: Sygdommen er vedvarende, har blivende følger, skyldes irreversible forandringer, kræver en langvarig behandling og pleje og/eller en særlig rehabiliteringsindsats« [1]. Der er tale om sygdom, og man kan vælge, hvor mange af kriterierne man ønsker opfyldt. Enhver, der har beskæftiget sig med området, forstår baggrunden for denne henholdende definition. Vi kender også begreberne »kronisk lidelse« og »kronisk tilstand«. Dernæst kommer udfordringen med at definere langvarig, årsag og irreversibel og en diskussionen af, hvorvidt død, lidelse eller omkostning er vigtigst.

Alligevel er det ekstraordinært vigtigt at få operationaliseret begrebet kroniker, inden vi ruller kronikermodellen ud. Vi skal hindre, at indikationen for at være kroniker skrider. Især er det centralt for almen praksis, fordi man har særlige forpligtelser, f.eks. som gatekeeper og koordinator. Samtidig skal der arbejdes med, hvordan vi opnår tilfredsstillende ICPC-kodning af kronikere [3].

Alment praktiserende lægers nye roller

Den almenmedicinske identitet i frontlinjen er blevet forædlet i de seneste ti år [4] og senest med en revideret uddannelse. Dog sætter kronikermodellen igen fokus på almen praksis' rolle. Kronikermodellens grundlag er, at primærsektoren er omdrejningspunkt for den proaktive indsats. Det forudsætter bl.a. identifikation og registrering af kronikere, brug af påmindelser til patienterne, målrettet deltagelse i folkesundhed, patientuddannelse og øget inddragelse af sundhedspersonale. Det gør op med flere årtiers traditioner i forhold til screening, registrering, opsøgende sundhedsinitiativer og at være lægefagligt ansvarlig for andet sundhedspersonale.

Der er således behov for snarest at få en debat om almen praksis' deltagelse i et proaktivt sundhedsvæsen. Den skal give sig udslag i en ledelsesmæssig udmelding til faget og resten af sundhedsvæsenet om, hvordan almen praksis ser sin rolle og vil udmønte den i klinisk praksis.

En samlet primærsektor

Primærsektoren er karakteriseret ved en amtslig og en kommunal opdeling. Det har der måske været gode grunde til, men en styrket og effektiv kronikeromsorg afhænger af en samlet primærsektor. Ikke blot fagligt, men også formelt skal der arbejdes mod en samlet primærsektor. Kun patienter med et eksplicit behov skal ses i det specialiserede sundhedsvæsen, og en række funktioner vil ligge i primærsektoren, såsom patientskoler, rehabilitering samt primær og sekundær forebyggelse.

Almen praksis valgte at følge sygehusene ind i regionerne og ikke patienternes nærmiljø i storkommunerne. Almen praksis må derfor overveje måder at indgå i enheder i nærmiljøet. Lægerne skal kende f.eks. hjemmesygeplejens, sundhedsplejens, diætistens, fysioterapeutens, ergoterapeutens og skolepsykologens kompetencer og opgaver og være tovholder for den samlede indsats. En stor udfordring bliver at binde disse funktioner fornuftigt sammen med en tilfredsstillende kommunikation.

En løsning kan være kronikercentre drevet i et samarbejde mellem almen praksis og kommunerne, eller måske kan almen praksis søge at danne større enheder og være arbejdsgiver for hjemmesygeplejen, sundhedsplejen, diætisten etc.

Integrerede forløbsprogrammer

Øget kvalitet og effektivitet bygger på integrerede forløbsprogrammer, der bl.a. sikrer, at rette patient er hos rette fagperson på rette tidspunkt. Programmerne underbygges af samordnede kliniske vejledninger og omfatter det samlede sundhedsvæsens indsats. Et program tager derfor udgangspunkt i, hvilke behandlingstilbud sundhedsvæsnet vil/kan tilbyde. Behandlingstilbuddene tilrettelægges efter viden om f.eks. shared care og angiver opgavefordelingen for sundhedsvæsnets parter. I et forløbsprogram er der typisk behov for at inddele patienter efter behandlingsbehovet. Det kaldes risikostratificering [2].

En almenmedicinsk satsning på at initiere dette arbejde ligger godt i tråd med f.eks. erfaringerne med praksiskonsulenter. Almen praksis kan profilere sig af at binde primærsektor og sekundærsektor sammen og dermed patientens oplevelse af et samlet sundhedsvæsen. Almen praksis er central i at samle kommunale og sygehusbaserede kompetencer og dermed et formelt samarbejde i en region.

Beslutningsstøtte og feedback

Alment praktiserende læger og patienter skal have et informeret grundlag at agere på. Den information, som i dag samles i praksis og databaser, skal gøres tilgængelig på en måde, så praksis kan være proaktive (f.eks. påmindelse til praksis og patient). Man kan arbejde med, at patienterne får adgang til individualiserede aktionsplaner og behandlingsresultater (f.eks. via Sundhed.dk). Det støtter patientens mulighed for selv at tage initiativer, endda uden kontakt til sundhedsvæsnet [5]. Og en fælles patientjournal for sundhedsvæsnet er også en nødvendig tanke.

Udbygningen af beslutningsstøtten for sundhedsvæsen og patient bidrager til at øge kvaliteten og effektiviteten af kronikeromsorgen. Især kan feedback til den alment praktiserende læge kunne udnyttes i kvalitetsudviklingen og i kvalitetsbaseret honorering. Almen praksis skal være på forkant for at sikre sig passende indflydelse på området.

Konklusion

Vi har peget på seks områder, hvor almen praksis strategisk kan sætte ind og være med til at præge sundhedsvæsnets kronikeromsorg. Samtidig er områderne strategisk vigtige for, at andre dele af kronikermodellen kan rulles ud. Der er i kronikermodellen en stor mængde initiativer, men det er vigtigt, at almen praksis ved rettidig, strategisk satsning er med fra starten.