Skip to main content

Kronisk dyb smerte

Speciallæge i neurokirurgi Erik Grønbæk, Allerød. E-mail: erik.gronbaek@get2net.dk

31. okt. 2005
6 min.

»Smertepatienter sygeliggøres og fastholdes i deres kroniske smerter« er den stort opsatte overskrift til et indlæg af en journalist i for Ugeskrift for Læger (2005;167:138-39) baseret på en nylig forsvaret doktorafhandling om kroniske smerter af anæstesiolog, dr.med. Jørgen Eriksen, Tværfagligt Smertecenter, H:S Rigshospitalet.

Hvad skyldes initiativet? Svaret kan måske udledes ved at sammenholde skrivelsen med Lægeforeningens debatbog »De nye sygdomme« fra 2000, der blev skrevet af ni læger med levebrød inden for psyko-, samfunds-, arbejds- og socialmedicin samt en antropolog. Det samlede indtryk er enslydende: De fleste kroniske smertepatienter er ikke syge og bør ikke have deres gang i et sundhedsvæsen, hvis opgave er at behandle syge mennesker.

Personlig forekommer den af Lægeforeningen formidlede holdning dybt foruroligende. Foruden at være naturstridig må den befrygtes at kunne virke som et vink med en vognstang til politikere i en tid, hvor samtlige rigets instanser flokkes i dansen omkring guldkalven. Ved at gå linen ud bliver det næste skridt måske fjernelse af alle somatisk orienterede læger fra de offentlige institutioner.

I min studietid for 50 år siden hørte belæring om smerter til i fysiologiundervisningen med vægten lagt på årsagssammenhæng i datidens videnskabelige forstand. Professor E. Lundsgaard skrev herom i 1950: »Smertesansens adæquate Irritament kan man ikke komme nærmere end til at forstaa, at saadanne Paavirkninger, der truer med at lædere eller virkelig læderer Vævet, udløser Smertefornemmelse. Ved denne Formulering understreges det, at Smertesansens Funktion er beskyttende«. Drejer det sig om dyb somatisk smerte, som tilfældet er ved de omdiskuterede lidelser i bevægeapparatet, taler senere tilkommen videnskabelig erkendelse for, at Lundsgaards udlægning er evig sand.

Allerede i 1960'erne stod det klart, at dyb smertesans på sæt og vis er en specifik sans, idet den formidles af et og samme nervefibersystem, hvis adækvate stimulus er den inflammatoriske reaktion uanset udløsningsmåden. Pirring af systemet markerer sig klinisk ikke blot ved udløsning af den karakteristiske dybe smerte, men også ved øget muskeltonus (muskelspændinger). Processen udspilles på segmentær vis gennem spinal styring. Ren automati, hvis formål er at skabe et immobiliserende forsvar til bedste for overlevelse og udheling af det syge væv.

Menneskers mest markante fællestræk er medlemskabet af phylum chordata, hvirveldyrene, hvor livskravet om integritet af det aksiale skelet har udstyret rygsøjlen med et særdeles potent forsvarsapparat, og ikke mindst af det funktionsmæssigt mest sårbare bindeveæv i søjlens mere bevægelige hals- og lændedel.

Beskadigelse af dette væv gør ondt og unddrager sig let det kliniske blik, idet hverken vævsruptur eller inflammatorisk proces er røntgenfast, ligesom den udløste segmentære smerte og muskelspænding virker forvirrende på mange og snarere tages som udtryk for perifer lidelse. Vel at mærke kun for en tid, da det jo er in at opfatte behandlingsresistente smerter som værende af psykogen natur.

Hvirveldyrenes udviklingshistorie går mere end 500 millioner år tilbage. For at forstå den dybe smertes tilsyneladende kapriciøse udbredning, må man gøre sig klart, at overgangen fra vand- til landdyr medførte udvandring af store paraksiale vævsmasser for at danne for- og bagben. Det ændrede imidlertid ikke deres rod. Halsdelen leverede til armene og lumbo-sacral-delen til benene, og dele af det udvandrede kan medinddrages i de segmentære reaktioner. Ikke blot armene, men hele deres ophæng i brystkasseomsluttende muskler innerveres fra medulla spinalis cervicalis. Skulder- og bækkenbæltemuskulatur er trivielle mål for diverse behandlingsformer, men hvor mange behandlere tænker i den forbindelse på hals- og lændesøjle som sygelighedens sæde? Og dog har de segmentære mønstre været beskrevet siden 1930'erne.

Ved autopsi af 300 lejlighedsvis indsamlede halssøjler i alderen 0-95 år fandt Töndury begyndende diskusdegenerative forandringer i alderen 9-20 år. Kun én af de 300 havde intakte diski i 20-års-alderen. Senere røntgenfaste forandringer betragtes af de fleste som aldersbetingede og uden klinisk interesse, medens de tidlige passerer ubemærket, da de ikke er tilgængelige for mikroskopisk undersøgelse.

En sund diskus er maskinelt ikke til at rive i stykker uden knoglebrud. Diskus skal først tørres ud med fragmentering af sit indhold. Vejen hertil er vold mod hvirvellegemets endeplade, hvilket overvejende må antages at foregå i teenagealderen. Efterfølgende såkaldte slidgigtforandringer, den unco-vertebrale osteokondrose, dannes som en pseudoartrose med kommunikation til diskusrummet og tjener til at klare den belastning, som den sammenfaldende diskus ikke længere er i stand til. Næbdannelsen er ikke i sig selv smertegivende, men kan meget vel afsætte inflammationsgivende skade på nerverødder og vertebralarterier. Generelt mere fremtrædende i hverdagens klinik er imidlertid stadier på diskusdegenerationens vej i arbejdsdygtig alder frem til truende invaliditet, i hvilken periode de røntgenfaste forandringer er beskedne, eller fraværende. Herunder udtyndes diskuskapslen successivt. Hver gang med arbejdshindrende smerter. Indvækst af kar og nerver og arvævsdannelse i den bagre diskuskapsel vidner om afløbne inflammatoriske reaktioner. Den ledsagende udbuling kaldes en inkomplet prolaps, og komplet ved total ruptur af kapslen.

Den inkomplette prolaps udmærker sig klinisk ved segmentære smerter og muskelspændinger, medens den komplette giver enten radikulære smerter eller medullær funktionsforstyrrelse. Førstnævnte kan hærge patienters liv i 5-10-15 år eller mere. Når ulykken ikke bliver værre, kan det nok skyldes held, men først og fremmest naturens vedholdende forsvar, der gør patienterne uegnede til noget job på arbejdsmarkedet. Hos de fleste viser tomrøntgenundersøgelse holdningsanomalier og diskusaffladning, men af en størrelsesorden som mange røntgenologer ikke finder anmærkningsværdig.

Naturens tilsigtede ro og fred omkring et inflammatorisk fokus i hvirveldyrets bærende akse bakkes sjældent op af behandlerapparat og socialvæsen. Perifere smerter og muskelspændinger skal traditionelt behandles væk og er heller ingen hindring for idelige afprøvninger af patienternes arbejdsevne.

I befolkningen optræder sygdomsbilledet ikke i flæng. Mange grupper, inklusive læger, kan afpasse arbejdsintensitet og -måde ved begyndende ubehag. Det samme kan ikke siges, når der er tale om akkordarbejde med rygimmobiliserende stereotypi i foroverbøjet stilling uden håndstøtte. Her gælder alt eller intet-loven. Eksempelvis kan nævnes rengøring, syning, arbejde ved transportbånd og skærmovervågning. Særlig udsatte er naturligvis udearbejdende husmødre.

Sammenfattende kan det siges, at dyb somatisk smerte beror på en fysiologisk sans til beskyttelse af mesenchymal vævsskade. Smerteoplevelsen er af hypotalamisk herkomst, medens mønstret for udbredning af smerte og muskelspænding stammer fra rygmarven. Ingen videnskabelige data taler for, at det segmentære forsvarsapparat kan mobiliseres ad mental vej.

Dyb somatisk smerte har ledsaget hvirveldyrenes udvikling gennem mere end 500 millioner år. En biologisk mekanisme, som ingen civilisation kan købe sig fri for uden alvorlige konsekvenser. Pariagruppen vil stedse vokse uden for det etablerede sundhedsvæsen. Kun ved at promovere al videnskabelig aktivitet i berøring med dyb somatisk smerte fra lavstatus til højeste prioritering med tilsvarende merit i lægevæsenet, kan vi gøre os håb om at nå frem til årsagssammenhængen. Et dybt fascinerende arbejdsområde og absolut ikke utilgængeligt. Faglitteraturen vrimler med forståelsesnødvendige data. Blot mangler en korrelerende sammenføring af disse data med større grupper af berørte patienters livs- og sygehistorie fra flere forskningsenheders side. Viden om ondets natur og dets placering i legemet er vel forudsætningen for at lede det op og forholde sig rationelt til det fundne. Empirisme har banet vejen frem, dengang man ikke vidste bedre. Med vor viden om dyb somatisk smerte gennem de seneste 40-50 år burde empiri for længst være erstattet af rationalisme.

Enighed - konsensus - kan ikke forventes på grund af modstridende interesser i og uden for lægevæsenet. Et indblik i situationens alvor kan fås ved at læse debatbogen »De nye sygdomme« skrevet af rabiate antisomatikere.