Skip to main content

Kulturelle konsultationer ved McGill University - et studiebesøg

Reservelæge Jessica Carlsson, Psykiatrisk Afdeling, Amager Hospital. E-mail: jessica_c@email.dk

16. feb. 2007
6 min.

I Canada har man i behandling af etniske minoriteter i psykiatrien udviklet et højt niveau af ekspertise samt taget kulturelle mæglere i brug. Ved hjælp af dette forsøger man at forbedre kvaliteten af diagnostik, behandling og mødet mellem behandler og patient. Kan vi lære noget af dette i Danmark?

Forskning viser, at outcome af psykiatriske lidelser påvirkes af kulturelle faktorer, og at kulturelle faktorer er determinanter for brug af sundhedsvæsenet [1, 2]. Manglende bevidsthed omkring kulturelle forskelle mellem behandler og patient kan således mindske sandsynligheden for en god terapeutisk alliance og dermed en effektiv behandling.

De sproglige og kulturelle forskelle mellem patient og behandler kan nogle gange føre til frustrationer. Sygdomsbil-ledet passer måske ikke helt ind i det, vi er vant til, og konsultationerne kan opleves som tidsrøvende, især ved brug af tolk.

Der ligger således en udfordring i at kvalificere dette arbejde og gøre det mere interessant. Denne udfordring har McGill University i Montreal taget til sig. De har udviklet en behandlingsmodel til indlagte og ambulante patienter, som de kalder kulturel konsultationsservice.

Montreal er en udtalt multietnisk by med indbyggere, der repræsenterer mange nationaliteter og endnu flere etniske grupper. En del af disse består af indbyggere med indiansk eller inuit-baggrund. Afdelingen for Transkulturel og Social Psykiatri ved McGill University er en af de mest dynamiske og forskningsaktive afdelinger inden for transkulturel psykiatri på verdensplan. I oktober 2006 besøgte jeg denne afdeling, specielt med henblik på at studere de kulturelle konsultationer.

»Vores primære mål med de kulturelle konsultationer er i det daglige at gøre dem, der henviser, og ikke mindst os selv opmærksomme på vores egen kultur. Vores mål er ikke at udvikle specifikke behandlingstilbud til alle de etniske grupper, der bliver henvist.« Dette siger professor Kirmayer, leder for afdelingen.

Kulturelle konsultationer - hvordan?

De kulturelle konsultationer er planlagt som en konsulent-liaison-model, hvor medicinsk antropologi bliver integreret i konventionel psykiatri, kognitiv adfærdsterapi, samt systemisk familiebehandling.

Man samarbejder og modtager henvisninger fra de eksisterende tilbud i psykiatrien og primærsektoren samt øvrige instanser i sundhedssystemet i kontakt med mennesker fra andre kulturer med psykiske vanskeligheder. De kulturelle konsultationer er et supplement til eksisterende behandling. Ved henvisning skal der derfor være en uden for teamet ved McGill, oftest den der henviser, der er ansvarlig for den fortsatte behandling.

Kernegruppen i teamet består af psykiatere, psykologer, socialrådgivere, psykiatriske sygeplejersker, antropologer samt praktikanter fra disse forskellige områder og fra almen medicin.

Desuden benytter man sig af kulturelle mæglere som et alternativ til tolke. De kulturelle mæglere arbejder for at forsyne både patient og kliniker med den nødvendige kulturelle kontekst for at fremme forståelsen. Nogle af de krav, der stilles til den kulturelle mægler, er, at de skal beherske de relevante sprog, have viden om tro og vaner i den relevante kulturelle gruppe, kunne forholde sig til egne værdier og følelsesmæssige reaktioner på patienternes historie, få en alliance med patienten og samtidig repræsentere det psykiatriske behandlingssystem.

De kulturelle mæglere er typisk oprindeligt fra samme kulturelle område som patienten og har en sundhedsfaglig uddannelse. Etnisk match mellem patient og kulturel mægler kan være godt, men der kan opstå en risiko for, at nogle ting tages for givet. Desuden ønsker nogle patienter ikke en mægler fra egen gruppe.

Ved forundersøgelsen (1-3 sessioner), hvor der gennemføres en formel kulturel psykiatrisk undersøgelse, deltager en psykiatrisk konsulent, sagens koordinator (henviser), en kulturel mægler samt den henviste. Som underlag for evaluering af de kulturelle aspekter har man udviklet og bruger en udvidet version af DSM-IV's »Cultural formulation«.

Under konsultationerne gør man meget ud af at få hele den sociale, kulturelle og politiske kontekst omkring patienten for at guide diagnostikken samt behandlingsplanen. Man forsøger at undgå stereotyper, generaliseringer og i stedet for fokusere på detaljerede historier og lokale kulturelle forhold, der kunne påvirke de nuværende symptomer. Man lægger desuden vægt på at bevidstgøre og eventuelt forklare psykiatriens kultur og sundhedssystemet for patienten, idet værdier og måder at udføre ting på kan være adskilt fra patientens forventninger og føre til misforståelser. Man kan derved ofte undgå samarbejdsproblemer, som fejlagtigt kan fortolkes som forårsaget af patientens kulturelle baggrund.

Nogle af de emner, man lægger vægt på ved konsultationerne, og som de kulturelle mæglere er med til at afdække, er familiesystemer (roller, værdisystemer), identitet (relateret til køn, alder, civilstatus), tortur og vold (set i den politiske og historiske kontekst), form for opholdstilladelse, migrationens virkning på familien (ændrede roller, splittelse af familier), racisme, eventuelle fejlfortolkninger af somatoforme tilstande som psykoser eller simulation, kontakt til behandlere i hjemlandet, religionens betydning for coping, psykosociale omgivelser og funktionsniveau.

Efterfølgende indbydes alle deltagere fra forundersøgelsen til en klinisk konference, hvor også resten af teamet bag de kulturelle konsultationer deltager. Her diskuteres patienten, problemer bliver afdækket, og anbefalinger foreslået. Denne ugentlige kliniske konference fungerer samtidig som træning for teamet og gæster ved teamet og som kvalitetskontrol.

I den endelige rapport foreslås en diagnose og en konkret behandlingsplan, som styrker patienten gennem at tage hensyn til kulturel viden og ressourcer og samtidig sørger for en god psykiatrisk intervention.

De første erfaringer

De første 100 cases er blevet evalueret. Resultatet peger på betydningen af at kunne undgå kulturelle misforståelser. De fleste henvendelser handlede om at afklare diagnose, afdække mening af specifikke symptomer, at få råd til planlægning af behandling og at formidle kontakt til organisationer/grupper. De henvisende klinikere udviste stor tilfredshed med ordningen. Erfaringen var, at det var afgørende med en velkvalificeret kulturel mægler, og at det kunne være ønskeligt i denne forbindelse med en mere standardiseret forberedelse for de kulturelle mæglere.

Der er i forbindelse med de kulturelle konsultationer ved McGill udviklet databaser over kulturelle konsulenter (psykiatere med erfaring i transkulturel psykiatri), kulturelle mæglere med specielle sproglige, kulturelle og kliniske færdigheder og organisationer i lokalsamfund, som kan være med til at styrke ressourcer i specielle etnokulturelle grupper.

Nogle at de strategier, man anbefaler for at opnå bedre kulturel information, er at:

  • vise en åben og venlig attitude

  • reflektere over egen etnokulturel baggrund, og hvordan denne opleves af patienten

  • forklare klinikerens position og formålet med samtalen

  • forsøge at sikre sig, at patienten spørger, hvi s denne ikke forstår det, der bliver sagt

  • bede om en detaljeret beskrivelse af vaner relateret til sundhed, sygdom og coping

  • interviewe andre familiemedlemmer, eller personer i det sociale netværk

  • bede patienten sammenligne den nuværende hændelse med tidligere lignende hændelser hos sig selv eller andre. Hvordan blev disse forstået og håndteret?

Alle disse principper er egentlig gældende og brugbare i alle møder med patienter uanset deres baggrund, og ikke kun i psykiatrien men på grund af de forventede større kulturelle forskelle i mødet mellem en patient og behandler med forskellige kulturelle baggrunde kan de være særlig vigtige at huske her.

Hvad kan vi lære af dette?

Noget af det, der gjorde størst indtryk, når jeg deltog i konsultationer og konferencer, var kombinationen af stor åbenhed og nysgerrighed i det kliniske interview og samtidig den bevarede stringens omkring formålet med interviewet og det brugbare produkt, det skulle ende ud i. Der blev stillet diagnoser, foreslået relevante psykofarmaka og derudover givet råd om, hvordan dette kunne suppleres med andre gavnende tilbud.

I psykiatrien i Danmark møder vi patienter med forskellig etnisk baggrund. Det kan være indvandrere, flygtninge eller patienter af grønlandsk herkomst. Det er således patienter, hvor principperne fra de kulturelle konsultationer kan være brugbare, og hvor vi på en mere effektiv måde kunne drage nytte af den store men spredte viden, der allerede er inden for dette område i Danmark.


Referencer

  1. Craig TJ, Siegel C, Hopper K et al. Outcome in schizophrenia and related disorders compared between developing and developed countries. A recursive partitioning re-analysis of the WHO DOSMD data. Br J Psychiatry 1997;170:229-33.
  2. Rogler LH, Cortes DE. Help-seeking pathways: a unifying concept in mental health care. Am J Psychiatry 1993;150:554-61.