Skip to main content

Kvalitet eller blot kontrol?

Overlæge Ingolf Nielsen, Medicinsk Afdeling, Kardiologisk Sektion, Roskilde Amts Sygehus. E-mail: rsingo@ra.dk

16. okt. 2006
6 min.

Ekspertsystemer

Herved forstår man fremgangsmåder (algoritmer) til problemløsning, der skal efterligne en ekspert. Store ord. Det skulle snart vise sig, at det ikke var muligt at konstruere systemer, der kunne måle sig med en levende ekspert. Systemerne blev selvfølgelig udformet under tæt medvirken af eksperter. Det viste sig imidlertid, at eksperterne ikke selv anvendte deres egne regler for problemløsning. De anvendte selv en langt mere plastisk, nærmest intuitiv, fremgangsmåde. De tog hensyn til langt flere faktorer, end de havde angivet i algoritmen. Kvalitetsforskellen mellem menneske og maskine kom selvfølgelig især frem, når det drejede sig om komplekse sagsforhold, mens elementære problemer godt kunne løses maskinelt, ja, måske bedst kunne løses maskinelt. Rutinearbejde udføres jo ikke særligt godt af intelligente personer!

Det betød, at ekspertsystemer i løbet af 1980'erne kom i vanry, og vi var nogle, der begyndte at håbe, at computerne kunne forblive i rollen som særdeles kompetent bogholder (og meget andet godt - på det niveau).

Det skulle hurtigt vise sig at være et forfængeligt håb. Computerindustrien indgik hurtigt alliancer med administratorerne (i egne øjne »beslutningstagerne«) i såvel offentligt som privat regi. Man havde opdaget, at computersystemer (undertiden fortsat kaldet ekspertsystemer) er fremragende til kontrol.

Nu lyder det jo ikke så godt, og man opfandt begrebet kvalitetssikring. Der var behov for lidt yderligere sprogmanipulation. Oprindelig havde begrebet kvalitet nærmest været synonymt med god kvalitet. Nu blev det gjort synonymt med ensartet kvalitet, ikke nødvendigvis god. I almindelig sprogbrug er kvalitet og kvantitet to forskellige ting: Kvalitet er en ikkenumerisk egenskab, der ikke uden videre kan kvantificeres.

Man er på denne måde endt op med et kvalitetsbegreb, der blot er en ordrespecifikation. Justeringer kan foretages momentant af et administrativt system. Der er jo mange af tilværelsens områder - og især niveauer - hvor sådanne systemer er o.k. Problemet er, at de breder sig til områder, hvor de forsimpler sagsforholdene, samtidig med at de giver en tung, tidsrøvende arbejdsgang.

Et eksempel - den elektroniske patientjournal - epj. Den burde jo bygge på vore begreber om, hvad sygdom er.

Sygdomsbegrebet

Sandheden er jo, at vi ikke er kommet frem til et universelt sygdomsbegreb, der bygger på en forståelse af ætiologi og patogenese og dertil hørende rationel terapi. Vor indsigt i problemkredsen er fortsat alt for ringe. Værre er, at det er svært at få øje på fremskridt. Hermed menes selvfølgelig ikke tekniske detailfremskridt, af hvilke der jo er en stadig strøm. Der menes en mangel på interesse for modeller for sygdomsmekanismer, som bygger på kompleksitets- eller systemteori. Det må nemlig være grundlaget, så sandt som organismen er et komplekst system!

Hvoraf denne mangel på interesse? Der er mange årsager. De noble har at gøre med, at problemerne er - ja - komplekse. Inden for de sygdomsmønstre, hvis mekanismer vi har en - mådelig god - forståelse af, er det klart, at det manifeste symptombillede er resultatet af kompleks interaktion mellem en række faktorer i individ og miljø. Vi mangler den forståelse, der gør det muligt at kvantificere, måle og algoritmebehandle disse faktorers interaktion. Måske er opgaven dybest set umulig! Ligesom astronomernes trelegemeproblem: Umuligheden af eksakt langtidsberegning af baner for tre himmellegemer, der påvirker hinanden med massetiltrækning. I det tilfælde må man stille sig tilfreds med mindre - ligesom astronomerne har gjort - det vil sige finde tilnærmelser, bruge det der kaldes fuzzy logic.

Mens vi venter på et gennembrud, klarer vi os med en uhellig blanding af sygdomsdefinitioner: Sygdomme defineret ved pato-anatomi/histologi/fysiologi, sygdomme med en dominerende, veldefineret kausal faktor (f.eks. infektionssygdomme), syndromer (faste symptommønstre), points-score-sygdomme (kombination af major og minor symptomer med tillagt pointværdi), psykiske/eksistentielle/sociale sygdomme. Symptomerne kan være såvel kliniske som parakliniske (laboratorie-) observationer.

Det værste er, at gennembruddet måske ikke kommer! Samfundsstrukturen undergår store forandringer i vor tid. Kommunikationshastigheden har nået en højde, der i virkeligheden er samfundsopløsende! Markedet er ved at overtage statens plads. Markedet interesserer sig ikke for naturfilosofi men for salgbarhed og profit.

Det kan være baggrunden for den tiltagende interesse for monokausale, reduktionistiske, sygdomsdefinitioner. Der tænkes selvfølgelig på fremmarchen af definition af sygdom baseret på genetik.

Der kan ikke herske tvivl om, at der findes sygdomme, hvis årsag helt overvejende skal findes i en genfejl. De er imidlertid ganske sjældne. De fleste sygdomme er multifaktorielle som ovenfor omtalt. Mange sygdomme behandles jo bedst ved miljøforbedringer, der blot betyder udgifter for produktionen. Markedet er interesseret i, at sygdom defineres som en apparatfejl, hvis korrektion kan sælges!

Man ser tendensen i kardiologien, hvor hjertesygdom for offentligheden er ved at blive synonym med »kranspulsårernes instrumenterbare sygdomme«.

Computeren og epj

Computeren frister os - tvinger os - til at kvantificere kvaliteter. Det er jo egentlig en begrebsmæssig selvmodsigelse. Det lader sig imidlertid gøre, når man har en god model at indsætte data i: Digital information skal fortolkes via en analog model - i vort tilfælde en sygdomsmodel.

En universelt gyldig sygdomsmodel er som omtalt ovenfor ikke realiseret og er nok en utopisk tanke. Altså må vi arbejde med, hvad vi har. Men selv det har vi undladt ved udarbejdelsen af epj! Uden modeller, som data kan relateres til og vekselvirke med, vil ingen interessante mønstre fremgå. Sagt på en provokerende måde: Vi får ikke et sandt terapistyringsredskab, der kunne bidrage til en kontinuerlig forbedret sygdomsforståelse og behandlingskvalitet; vi får et nyt skud på stammen af bureaukratiske styringsredskaber. Kvalitetsmålene bliver økonomiske og vil påvirke - primitivisere - vor tænkemåde vedrørende sygdomsbegrebet: Vi er allerede begyndt at kalde vort kliniske arbejde for »produktionen«.

Den elektroniske databehandling - computeren og al dens væsen - er jo en teknologi. Af det ovenstående fremgår, at man kan frygte, at en teknologi som denne ikke kan undgå at blive et dominerende redskab for magtudøvelse. Magthavere er ikke filosoffer! Det kan derfor betvivles, at vi vil se epj udviklet som et redskab til større erkendelse. Den bliver et styringsredskab udformet i magtens fantasiforladte sprog - eller snarere: magtens sprog tager form efter teknologien. Det bliver et sprog fokuseret på digital kvantitet, snarere end analog kvalitet. Et Orwellsk newspeak med følger for de tanker, der kan tænkes - en tankekontrol, der starter ved tankens basis - sproget! For 30 år siden fastslog fremtidsguruen McLuhan, at mediet var budskabet. Dybden i dette udsagn er ved at gå op for os.

Den praktiske indførelse af epj er gået langsomt. Man har også ændret taktik undervejs. Epj skal indføres trinvist. I håbet om en hurtig og populær succ es har man kastet sig over medicinordinationen: Medicinmodulet OPUS.

Det er jo almindeligt kendt, at der sker mange fejl ved medicinordination, både under indlæggelse, i ambulatorium og i praksis.

Det har betydet, at al medicinering på vor afdeling siden årsskiftet 2003/2004 er sket via computer med brug af standardordinationer og -regimer.

En laptop-computer er med på stuegang, og ordinationerne skal ledsages af diagnose og behandlingsvarighed for at kunne effektueres.

OPUS-systemet er blevet en tidsrøver. Den tid tages fra tiden sammen med patienten: Tiden til uddybelse af anamnese, objektiv undersøgelse og overvejelse af betydningen af de parakliniske data samt information til patienten om tilstanden - beroligelse og trøst. Kort sagt bliver tiden taget fra alt det essentielle i lægefaget!

Får vi så til gengæld øget kvalitet i medicinordinationen? Man kan tvivle. Som beskrevet er der risiko for, at grundlaget for ordinationen af medicin forgroves - dårligere på grund af tidnød. Man kan også forestille sig, at der kan ske kvalitetstab ved selve brugen af computer: Lægerne udskiftes så hurtigt, at rutine ikke opnås, og så er der problemet med læger og rutine - hvis standardordinationer og -regimer forefindes, vil tidspresset føre til, at de altid anvendes, og patienten vil ikke få den individuelle behandling, som er påkrævet, hvis man virkelig skal tale om kvalitet i behandlingen.

Kort sagt frygter jeg, at vi er godt i gang med a new error og ikke den forventede new era.

Hvorfor er det så ikke gået sådan? Fordi målet har været kontrol og ikke kvalitet styret af læger.

Kvalitet i lægearbejdet kontrolleres bedst ved audit udført af kolleger for eksempel udpeget af specialeselskaberne.