Kvalitet såvel som effektivitet på sygehusene bør belønnes

Diskussionen omkring patientsikkerhed og åbenhed omkring behandlingskvaliteten på de danske sygehuse og debatten omkring effektiviteten specielt på de offentlige sygehuse viser, at der er behov for nytænkning og forandringsvillighed.

Forventningerne til fremtidens sygehusbehandling, personalets forståelige lønkrav, voksende konkurrence fra udlandet - bl.a. grundet EU's kommende Servicedirektiv - gør, at det haster med reformer.

Suspenderingen af det frie sygehusvalg og af behandlingsgarantierne er et alvorligt tilbageskridt. Det amerikanske Joint Accreditation System, som sælger kvalitetskontrol også til danske sygehuse, er som sminke: det løser ikke de underliggende problemer.

Men staten og Danske Regioner mangler tilsyneladende det nødvendige helhedssyn. Mandatet for det nyligt nedsatte ekspertpanel vedr. fremadrettede strukturændringer og investeringer på sygehusområdet er uegnet som afsæt for de nødvendige reformer. Der må skabes gennemsigtighed i patientbehandlingen, og produktiviteten må op.

Erstat planøkonomi med markedsøkonomi

Der er kun en løsning på problemerne med sikkerheden og effektiviteten i patientbehandlingen. Sygehusene må omorganiseres, så de kan fungere i et marked med konkurrence om markedsandele. Dette kræver nytænkning på tre områder: organisationsudvikling, resultatstyring samt information og kommunikation. Hvis en af komponenterne mangler, bliver det en fuser.

Indførelse af en eventuel brugerbetaling - som i vore nordiske nabolande - bør komme senere i reformprocessen.

Kernen i forslaget er en sondring mellem tre i princippet ligeværdige ansvarsområder: 1) fastsættelse af resultatmål for patientbehandlingen, 2) selve fremstillingen af sygehusservice og 3) kvalitetssikring, som tilsammen skal sikre højere behandlingskvalitet og effektivitet. Ansvaret for fastsættelsen af mål og kvalitetssikring kræver et politisk mandat og bør derfor opfattes som offentlige kerneopgaver. Ansvaret for fremstillingen af sygehusservice ligger hos operatøren, som i princippet kan være offentlig eller privat. I dag forsømmer vi de offentlige kerneopgaver.

I tillæg må samspillet med den øvrige del af sundhedssektoren styrkes. Mange patienter som belaster sygehusene - hvis rolle er at tilbyde avancerede specialer bakket op af kostbart udstyr - burde behandles i primærsektoren.

Dertil kommer, at information og kommunikation - som er en forudsætning for et nødvendigt samspil med brugerne af sundhedsydelser og de forskellige personalegrupper om øget innovation og produktivitet - må styrkes.

Resultatmål i patientbehandlingen

Arbejdet inden for Den Danske Kvalitetsmodel må opprioriteres. For primærsektoren må målene især bestå af antal ydelser, omsorgsmål og mål for patienttilfredshed.

Resultatmålene for sygehussektoren må være en blanding af mål for antal forskellige ydelser, patientsikkerhed, behandlingskvalitet samt mål for patienttilfredshed. Eksempler på kvalitetsstandarder kan være: overlevelsesraten efter kirurgiske indgreb, uforudsete genindlæggelser, upræcise diagnoser, niveauet for utilsigtede hændelser, hygiejnestandarder og patienttilfredshed. Omsorgsstandarder vil især dreje sig om patienternes og de pårørendes opfattelse af personalets omhu i patientomgangen og om brugerinddragelse.

Kun en entreprenørkultur kan bringe ressourceanvendelsen under kontrol

Resultatmål for patientbehandling og omsorg i styringen af sygehusene vil motivere til opstrammede arbejdsrutiner, mere sammenhængende patientforløb, øget vægt på opgradering af personalets kompetencer og arbejdsvilkår samt generelt til nytænkning. Desuden vil det kunne føre til mere realistiske budgetter og investeringsplaner samt betyde større arbejdsglæde hos personalet.

I dag betaler regionerne sygehusene for antallet af forskellige typer patientbehandlinger efter Sundhedsstyrelsens DRG-ratesystem. Betalingen til de private sygehuse er ligeledes baseret på et takstsystem. Problemet med dette refusionssystem - såvel som med styring via faste budgetter dvs. rammestyring - er, at det ikke i sig selv fører til forbedret effektivitet og kvalitet.

Sygehusene bør snarest betales efter resultater - som inkluderer behandlingskvalitet. Dette forudsætter en styrket virksomhedskultur, der stimulerer til målrettet teamsamarbejde. Resultatmål må kombineres med sanktioner ved væsentlige afvigelser fra forhandlede resultatmål. Derfor må sygehusmanagement snarest muligt lægges over i kontrakter, der genforhandles periodisk, og som kan afbrydes ved kontraktbrud. Sådanne kontrakter bør udbydes i konkurrence for at fremkalde omkostningseffektive tilbud.

Kontrakterne vil indebære, at sygehusene begynder at opføre sig som entreprenører, der belønnes for sikkerhed, behandlingskvalitet og effektivitet. Kontrakterne skal muliggøre produktivitetsfremmende udskiftning og opdatering af udstyr samt opgradering af personalekompetencer og arbejdsvilkår. Styrket personalepleje vil kunne bremse den tiltagende afgang af personale også til de private sygehuse.

Der er et enormt efterslæb, hvad angår standardisering af interne samarbejdsmetoder, arbejdsrutiner, udstyrsfornyelse og instruering af personale. Der er i dag mange initiativer i gang bl.a. vedr. udredning af kræftbehandling i særlige pakkeforløb. Dette er positivt men har begrænset effekt, så længe der ikke er en direkte kobling til økonomien for de enkelte sygehuse.

Kontrakterne skal baseres på konkurrence gennem licitationer. Erfaringerne tilsiger, at der skal bruges megen omhu med forberedelsen af udbudsrunder. På kortere sigt kan der blive mangel på potentielle sygehusentreprenører, hvilket vil kunne tendere i retning af kontrakter omfattende flere sygehuse. Dertil kommer, at udviklingen af kvalitetsstandarder og af et system for ekstern kvalitetskontrol ligeledes vil være tidskrævende. Arbejdet med disse opgaver bør derfor forløbe parallelt med, at man forbereder overgangen til kontraktstyring.

Som et første skridt for at bringe ressourceanvendelsen under kontrol forslås det at indføre serviceaftaler - dog uden finansielle sanktioner - mellem det enkelte regionsråd og sygehusene i regionen, indledningsvis f.eks. inden for kræftbehandlingen. Serviceaftalerne bør især indebære følgende opstramninger i en situation, hvor DRG-ratesystemet stadig eksisterer: 1) der introduceres forhandlede mål for antal behandlinger som justeres periodisk, 2) begyndende introduktion af bindende kvalitetskrav til patientbehandlingen, 3) årlige budgetrammer eller forhandlede årsbudgetter og 4) ekstern kvalitetskontrol.

Efter en overgangsperiode på 3-4 år foreslås det at overgå til managementkontrakter, hvor den entreprenør som vinder en licitation - baseret på sundhedslovens krav - modtager en samlet betaling for aftalte patientydelser og for varetagelse af managementopgaven.

Managementkontrakter, som vil indebære en udstrakt autonomi i den daglige ledelse, bør baseres på følgende hovedprincipper: 1) særligt behandlingskrævende patienter vil ikke kunne afvises, 2) der indføres bindende kvalitetskrav i patientbehandlingen, som løbende strammes, 3) kontrakterne genforhandles periodisk, 4) der fastsættes mål for det acceptable niveau for utilsigtede hændelser, som ligeledes strammes op ved de periodiske kontraktsfornyelser, 5) der aftales mål for antal af de forskellige behandlingstyper, 6) godkendelsen af kontrakter sker på basis af finansielle tilbud, 7) der åbnes for mulighed for fleksibilitet gennem tillægskontrakter for uforudsete afvigelser i patienttilgangen i kontraktperioden også for at sikre overholdelsen af nationale behandlingsfrister, og 8) der introduceres et system med brug af sanktioner ved kontraktbrud. Management får herefter frihed til at gennemføre kontrakten inden for de aftalte rammer. Betaling for patientdelen af kontrakten reguleres i forhold til graden af målopfyldelse.

Driften af de offentlige sygehuse er herefter baseret på markedsøkonomiske principper samtidig med, at ejerskabet fortsat er offentligt. Dette indebærer, at det offentlige kan influere nærheden til sygehusservice samtidig med, at konkurrencen om managementkontrakterne stimulerer den gradvise udvikling i patientsikkerhed, behandlingskvalitet og produktivitet.

Danske Regioner burde snarest lade de private sygehuse afgive konkurrerende tilbud i forbindelse med deres rolle ved afviklingen af patientpuklen som følge af den langvarige strejke. En afvikling af takstsystemet på dette område ville være en nyttig læreproces i overgangen fra planøkonomi til markedsøkonomi inden for sygehussektoren.

En uafhængig kvalitetssikring er nødvendig for patienttilfredshed og effektivitet

Supplering af den interne kvalitetskontrol med ekstern overvågning er nødvendig for at sikre upartiske tilbagemeldinger til udviklingen af patientbehandlingen. Dette kræver også en opstramning af rapporteringen angående de utilsigtede hændelser.

Alle betalingssystemer - takstbetaling, budgetstøtte eller kontraktsstyring - rejser kontrolproblemer. Men kun kontraktstyring vil kunne sikre optimal behandlingskvalitet, patientsikkerhed og omkostningseffektive behandlingsformer.

Vort rodfæstede velfærdssystem, traditionen for dialog og vort høje uddannelsesniveau kunne gøre Danmark til et foregangsland i reformer på sygehusområdet.