Skip to main content

Kvalitetsforbedring og etik

Seniorforsker Per Winkel, E-mail: pwinkel@ctu.rh.dk Overlæge Christian Gluud, Copenhagen Trial Unit (CTU), Center for Klinisk Interventionsforskning, Rigshospitalet

19. okt. 2007
5 min.

Kvalitetsforbedring er en integreret del af den kliniske arbejdsproces. Den omfatter tiltag, der forventes at forbedre behandling og pleje styret af data, der afspejler effekten af sundhedsvæsenets interventioner. Kvalitetsforbedring (KF) kan defineres som systematiske datastyrede aktiviteter udformet lokalt til at skabe umiddelbar forbedring af behandling og pleje [1]. Metoder til planlægning af den slags projekter og analyse af resultaterne er publiceret for ganske nylig [2]. Men det er uklart, hvilken praksis der skal anvendes ved kontrol og bedømmelse af disse.

I 2003 analyserede en gruppe af eksperter de etiske aspekter i forbindelse med KF-projekter på et møde i Hastings Center. Resultaterne af dette møde er nu publiceret [3] og refereret i Annals of Internal Medicine [1].

Patienter og KF-projekter

Ifølge denne gruppe er KF en del af normal pleje og behandling. Obstruktion af KF-tiltag forhindrer sundhedssystemet i at forbedre sig, hvilket er til skade for alle patienter. Derfor mente ekspertgruppen, at patienter under visse etiske forudsætninger (se nedenfor) har en forpligtigelse til at deltage i KF-projekter. Man kan ikke høste fordelene af KF-projekter uden selv at bidrage. Denne argumentation minder meget om den pligtetiske argumentation, der i mange år har været anvendt af nogle i relation til patienters deltagelse i kliniske forsøg.

De etiske forudsætninger for deltagelse i KF-projekter er, [1] at patienten har adgang til almindelig information om KF-aktiviteter, [2] er sikret mod skadevirkninger målt i forhold til risikoen ved almindelig pleje og behandling og [3] ikke får sine rettigheder krænket. Analoge hensyn gælder de ansatte, der medvirker i KF-projekter. De ansatte kan dog ikke undslå sig deltagelse med den begrundelse, at projektet kan afsløre, at de er inkompetente og/eller overflødige.

Sundhedsorganisationer og patienter er derimod ikke forpligtigede til at deltage i forskningsprojekter. Dette skyldes bl.a., at forskning er principielt forskellig fra behandling og pleje. Procedurerne til bedømmelse af forskningsprojekter er tidskrævende og bekostelige. De er ifølge ekspertgruppen som hovedregel ikke velegnede til behandling af KF-projekter af følgende grunde [1]: Mange KF-projekter er småprojekter, hvorfor udgifterne i forbindelse med bedømmelsen langt vil overstige de afsatte midler og projektets nyttevirkning. Dette forhold vil derfor i mange tilfælde afholde sundhedsorganisationer fra at gennemføre KF-projekter, idet administratorerne blot vil undlade at måle effekten af indførte ændringer eller undlade at ændre dårligt fungerende kliniske processer. Bedømmelsesprocessen kan derfor medvirke til at fastholde dårlig kvalitet eller eventuelt forværre den [2]. I modsætning til forskningsprojekter, udvikler KF-projekter sig i spring, idet de indsamlede data anvendes til løbende at justere interventioner, målinger og målsætninger.

Af disse grunde mente gruppen, at KF-projekter skal bedømmes under anvendelse af procedurer, der adskiller sig markant fra dem, der anvendes i forbindelse med forskningsprojekter. Kontrollen af, om KF-projekter overholder specificerede etiske krav, bør derfor være en integreret del af de processer, der normalt sikrer, at sundhedspersonale, administratorer og sundhedsorganisationer lever op til kravene om kvalitet i pleje og behandling.

Forskning og KF-projekter

Gruppen forudså dog, at problemer vil opstå, fordi der er overlap mellem kategorien forskningsprojekter og kategorien KF-projekter. Forskning fører til konklusioner, man kan generalisere. Hvis generalisering betyder, at projektets konklusioner kan anvendes på de fleste lignende situationer nu og i fremtiden, kvalificerer meget få KF-projekter sig som forskning. Hvis KF-projekters resultater betragtes som noget, der kan generaliseres, hvis de blot kan forventes at være anvendelige også for andre personer eller situationer, vil mange KF-projekter derimod kvalificere sig som forskning.

På grund af denne uklarhed foreslår ekspertgruppen at definere forskningsaktiviteter som aktiviteter, der er udformet til at forøge varig viden om menneskers og deres omgivelsers indretning og funktion. De fleste KF-projekter vil ikke falde ind under denne kategori. De implementerer ændringer, der falder inden for gældende standarder for pleje og behandling og er sædvanligvis baseret på eksisterende viden om mennesker og deres omgivelsers indretning og funktion. De kan give indsigt mht. implementering af ændringer i andre omgivelser. Deres resultater er i den forstand generelle, men de er ikke udformet med henblik på at skaffe ny, varig viden om mennesker og deres omgivelsers natur og funktion.

Ekspertgruppen foreslår herefter en struktur, hvorefter individuelle sundhedsorganisationer udvikler procedurer til intern styring, overvågning og bedømmelse af KF-projekter samt identifikation af KF-projekter, der falder ind under kategorien forskning under anvendelse af patienter som forsøgspersoner. Organisationer med mange aktiviteter, der omfatter kombinerede KF- og forskningsprojekter, bør efter gruppens mening udvikle erfaring i brug af bedømmelseskomiteer med KF-projekter som speciale. Alle involverede bør regelmæssigt udveksle erfaringer. Endelig bør føderale instanser udvikle praktiske modeller for bedømmelse og supervision af KF-programmer, der ikke falder ind under den føderale kontrol af forskningsprojekter, der involverer patienter som forsøgspersoner.

I en leder giver Christine Grady fra National Institute of Health-gruppen ret i mange af dens synspunkter men foreslår en noget anderledes fremgangsmåde til løsning af problemerne [4]. Hun argumenterer for, at både KF-projekter og forskningsprojekter omfatter en heterogen blanding af procedurer til dataindsamling og datagenerering, som ikke kun har til sigte at varetage deltagernes umiddelbare interesser. Et forsøg på en skarp adskillelse af KF- og forskningsprojekter løser derfor ikke problemerne. I stedet forestiller hun sig en screeningsprocedure, der ikke kun omfatter KF-projekter. Den kunne omfatte lokal screening, der identificerer projekter, der alene kræver lokal professionel supervision, skal bedømmes af en lokal komite, skal have fremskyndet bedømmelse, eller skal videresendes til diverse eksterne instanser med henblik på en nærmere bedømmelse. I alle tilfælde bør en sådan procedure efter hendes mening være fleksibel, brugervenlig, hurtig, og tage hensyn til det enkelte projekts særlige karakteristika. Men en sådan screeningsprocedure bør inkludere en eller anden form for uafhængig bedømmelse.

Der er således to problemer. Hvorledes sikrer man en betryggende kontrol med det vildnis af KF-projekter og andre projekter, der skyder op overalt, og hvorledes sikrer man samtidig, at alle projekter (hvad enten de er KF-projekter eller ej) underkastes en kontrol, der er tilstrækkelig skræddersyet i forhold til projektets art og omfang, således at fordyrende, forsinkende og unødvendigt bureaukrati undgås.

Vi mener, det er på høje tid, at vi i Danmark får disse aspekter grundigt belyst og diskuteret, så vi kan tage de fornødne skridt i retning af kvalitetskontrol og kvalitetsu dvikling af KF-projekter. Det vil både tjene patienternes interesser og give en bedre udnyttelse af de afsatte midler.


Referencer

  1. Lynn J, Baily MA, Bottrell M et al. The ethics of using quality improvement methods in health care. Ann Intern Med 2007;146:666-73.
  2. Winkel P, Zhang NF. Statistical development of quality in medicine. John Wiley and Sons Inc. England, 2007.
  3. Baily MA, Bottrell M, Lynn J et al, Hastings Center. The ethics of using QI methods to improve health care quality and safety. Hastings Cent Rep. 2006;36:S1-40.
  4. Grady C. Quality improvement and ethical oversight. Ann Intern Med. 2007;146:680-1.