Kvalitetsmåling i sundhedsvæsenet: Vælg det, der virker!

INTERESSEKONFLIKTER: ingen

A kkrediteringsbølgen ruller ind over de danske sygehuse for tiden. Overalt i landet er Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) ved at blive indført. Det er en vanskelig og tidskrævende proces, hvor man undervejs kan føle, at »akkreditering uden bemærkninger« er det højeste opnåelige mål for det danske sundhedsvæsen. Det betyder bl.a., at vi alle uanset tidspunkt på døgnet er i stand til at opremse alle mulige standarder, f.eks. udlevering af kontaktkort. Det er sikkert godt - men er det også kvalitet?

Mange tænker sikkert, at den kritik af akkreditering, som Overlægeforeningen og flere overlæger har fremført, er et udtryk for dovenskab, og at de reelt ønsker at vende tilbage til fordums tider, da overlægens ord var løsningen på alt og implicit forbundet med kvalitet af højeste karat.

Dette er imidlertid en misforståelse og uden hold i Overlægeforeningens ønsker. Sammen med Lægeforeningen og de lægevidenskabelige selskaber støtter vi på det kraftigste en brugbar kvalitetsmodel i hele sundhedsvæsenet. Men vi mener, at det forudsætter indføring og udbredelse af nationale kliniske retningslinjer.

Disse beskriver den bedste evidens på nationalt og internationalt plan, og sammen med indberetning til kliniske kvalitetsdatabaser og auditering sikrer de en høj kvalitet. Men retningslinjer kommer ikke af sig selv. Indtil nu er de udfærdiget på eget initiativ af læger, som i deres fritid har brugt et utal af timer på f.eks. litteraturgennemgang med henblik på at sikre den højst mulige grad af evidens.

Det er således særdeles påfaldende - og bekymrende - at der i regionernes økonomiaftale med regeringen for 2012 ikke er bevilget så meget som en krone til udfærdigelse af nationale kliniske retningslinjer. Dette sker på trods af en udmelding om, at kvalitetsarbejdet i Danmark skal styrkes og prioriteres højere end øget aktivitet.

Hvordan arbejdes der så optimalt med kvalitetsudvikling i det danske sundhedsvæsen? Principielt er der to hovedindgange til kvalitetsvurdering [1].

1. Den kvalitative metode = vurdering vha. akkreditering. F.eks. Joint Commission.

2. Den kvantitative metode = måling vha. af indikatorer og standarder på baggrund af videnskabelige principper. F.eks. det Nationale Indikatorprojekt (NIP)

Den kvalitative metode

Akkreditering er en procedure, hvor et eksternt ekspertorgan (typisk en akkrediteringsorganisation) vurderer, hvorvidt en organisation lever op til et sæt af fælles standarder. Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) består af 104 akkrediteringsstandarder inden for 37 temaer. En standard siger intet om, hvordan konkrete arbejdsopgaver og procedurer skal udføres. Den bestemmer blot, at der skal være retningslinjer, og at disse skal kendes og anvendes. Kvaliteten bliver evalueret ud fra, at man er vidende om retningslinjerne. Indholdet af retningslinjerne vurderes ikke, og behandlingsresultater undersøges heller ikke.

En stor del af de standarder, der anvendes, er generiske. Det vil sige, at de er almene og gælder for de fleste patienter uanset sygdom. Et eksempel er: »Mindst 90 procent af alle indlagte patienter skal ernæringsscreenes senest på anden indlæggelsesdag«. Hvad der skal gøres i tilfælde af problemer med ernæring, siges der intet om.

Problemet med generiske standarder er desuden, at der ikke tages hensyn til, om vurderingen er relevant. Det er jo ikke altid formålstjenligt at vurdere ernæringstilstand. Ligesom det heller ikke er nødvendigt at vurdere faldrisiko hos alle patienter, unge som gamle.

Et andet eksempel er det generelle krav om udlevering af kontaktkort. Dette har været meget omdiskuteret, men om det hjælper til bedre koordination og styring af behandlingsforløb, ved man intet om, for det er ikke blevet undersøgt. På den baggrund er det ikke underligt, at mange oplever, at akkreditering er spild af tid.

Den kvantitative metode

Den kvantitative metode vil modsat den kvalitative være bedre egnet til udvikling af et evidensbaseret sundhedsvæsen baseret på ensartet behandling. Ved hjælp af en fælles ramme og struktur for udarbejdelse af nationale kliniske retningslinjer vil der kunne fastsættes indikatorer og standarder, som kan bidrage til formidling på et kvalificeret grundlag for både faglige, ledelsesmæssige og politiske prioriteringer.

Nationale kliniske retningslinjer omfatter hele patientforløbet fra første kontakt til kontrol med en systematiseret og evidensbaseret tilgang. Tillige er de både tværfaglige og tværsektorielle. Der eksisterer allerede nationale kliniske retningslinjer inden for store specialer som f.eks. kirurgi, kardiologi og gynækologi. Disse har bidraget til veldokumenteret kvalitetsløft på hjerteområdet og i cancerbehandling. F.eks. har de bidraget til en øget femårsoverlevelse for patienter med ventrikelcancer [2].

Ligesom i regeringens sundhedsaftale, hvor retningslinjerne omtales som en forudsætning for en ensartet høj kvalitet, bør man også i økonomiaftalen tage konsekvensen heraf. På den måde sikrer man, at alle patienter inddrages. Standarderne kan generaliseres og belyse omfanget af kvalitetsproblemer. Dette i modsætning til akkreditering, hvor problemerne kun identificeres ved hjælp af mindre stikprøver, og hvor man således kun identificerer typer af kvalitetsproblemer.

Dette betyder også, at akkreditering er uegnet til sammenligning af kvalitet f.eks. mellem organisationer og umuliggør benchmarking. Ved anvendelse af nationale kliniske retningslinjer fulgt op af indberetning og auditering er der tilstrækkelig dokumentation for, at kvaliteten forbedres, netop fordi man fokuserer på resultatet af sundhedsvæsenets ydelser frem for på struktur og proces. Det er måske også derfor, at en ledende surveyer har udtalt, at »akkreditering er en trossag«.

Effektiviteten af akkreditering er omfattende belyst i oversigtsartikel fra 2008 [3] og opmærksomheden henledt herpå i indlæg af Erik Kristensen [4]. I den forbindelse bør det fremhæves, at man fandt, at anvendelse af akkreditering som led i f.eks. forandringsprocesser var mest synlig i sygeplejeorganiseringen og inden for patientsikkerheden. Endvidere kunne akkreditering også forbedre implementering af nationale kliniske retningslinjer ved at samle dem i ét dokumentationssystem. Men man kan her spørge, om denne handling i sig selv er et reelt kvalitetsløft. Måske bidrager det til udbredelsen af nationale kliniske retningslinjer, men det er ikke sikkert.

Vedrørende de økonomiske konsekvenser [3] af akkreditering, er der ikke påvist gevinst for de akkrediterede organisationer. Derimod var akkrediteringen meget omkostningstung for specielt små og »perifere« hospitaler. Der blev heller ikke påvist nogen sammenhæng mellem opnåelse af kvalitetsmål og resultatet af akkreditering. Derimod var akkrediteringsscoren positiv relateret til en positiv offentlig omtale. Ligeledes var der en tendens til bedre anbefalinger af fagprofessionelle fra akkrediterede hospitaler. Men er det kvalitet?

På denne baggrund synes det indlysende, at der kan nås væsentligt bedre resultater ved at bruge den kvantitative metode på baggrund af nati onale kliniske retningslinjer frem for at fortsætte i akkrediteringssporet. Vi vil tilmed kunne få en national kvalitetsindsats, der er evidensbaseret, og sandsynligvis vil det være mindre resursekrævende end Den Danske Kvalitetsmodel.

Det er på høje tid at skifte spor også set i lyset af de massive økonomiske udfordringer, som sundhedsvæsenet står over for. Hvis vi fortsætter som hidtil, risikerer vi, at sundhedsvæsenet spilder millioner af kroner, og at lægerne mister engagementet i og tiltroen til det kvalitetsarbejde, der er afgørende for at opnå et sundhedsvæsen i verdensklasse.