Skip to main content

Lægeforeningen og asylansøgere

Specialkonsulent, Bente Rich, Roskilde. E-mail: rich_olesen@post.tele.dk

1. nov. 2005
16 min.

Hvor længe skal læger og sygeplejersker, der arbejder med asylansøgere, dagligt se på, at disse flygtninges helbred nedbrydes for øjnene af os på grund af stramningerne i udlændingepolitikken?

Kun manglende viden om situationens alvor kan forklare, hvorfor vore faglige organisationer ikke for længst er rykket os til undsætning med kollegial vejledning i de mange situationer, hvor vi ikke kan opretholde den faglige standard og etik, som gælder for vore faggrupper uden for asylcentrene.

Jeg vil i det følgende beskrive nogle af de faktorer, der påvirker flygtninges helbredssituation, først og fremmest deres psykiske helbred, i en grad, så man må spørge sig selv, om det danske samfund overholder de internationale konventioner, som vi har tilsluttet os. Mit håb er på denne måde at fange Lægeforeningens opmærksomhed og at få medinddraget kolleger uden for asylsystemet i en løbende kritisk dialog om faglige normer for dette arbejde. Når man går fagligt ret alene med disse opgaver, skrider ens normer let for, hvad der er en acceptabel helbredstilstand for flygtninge i alle aldersgrupper, og derfor er der et behov for en kollegial diskussion af problemerne med at udføre det gode arbejde, vi hver især ønsker at holde fast ved.

Ret beset kan man forundre sig over, at et område, der nyder så stor bevågenhed, som flygtningepolitikken længe har gjort, alligevel bedst kan beskrives som en gråzone, som hverken medarbejdernes faglige organisationer eller den almindelige vælger har et tilstrækkeligt kendskab til. Hvordan går det til, at den »almindelige dansker« uden for asylsystemet, som støtter vort bidrag til udbredelsen af menneskerettigheder og demokrati selv i de fjerneste egne af jordkloden, ikke spørger sig selv om, hvorledes det mon står til i asylsystemet i Danmark?

Siden 1984 har Dansk Røde Kors været hovedentreprenør omkring driften af asylcentre, undervisning af børnene og sundhedsydelser.

Dansk Røde Kors' Asylafdeling har besluttet sig til at opretholde de fra krigszoner velkendte og der nødvendige principper om neutralitet og upartiskhed. Hertil kommer, at centermedarbejderne er pålagt tavshed om sagerne. På almindeligt dansk betyder det, at centermedarbejdere ikke tør udtale sig offentligt derom, selv om de kan se, at den aktuelle flygtningepolitik har voldsomme konsekvenser for flygtningenes helbredssituation. Vi arbejder i et politisk spændingsfelt, hvor denne »apolitiske« holdning har haft stor indflydelse på den førte politik, idet forhold midt i det danske samfund er blevet berøvet den almindelige overvågning fra vælgernes side. Samarbejdet mellem den private organisation Dansk Røde Kors og Udlændingestyrelsen »kortslutter« såvel Forvalt-ningsloven som Offentlighedsloven og Ombudsmandsloven.

Desuden er en domstolskontrol af sagsbehandlingen i Flygtningenævnet afskåret af Udlændingeloven, og samme lov forhindrer, at disse sager kan prøves af Ombudsmanden. I den øvrige del af sagsbehandlingen kan ansøgeren i praksis ikke vente sig nogen effektiv støtte af Ombudsmand eller domstole. Hele udlændingeforvaltningen bærer præg af denne mangel på kontrol af lovlig eller ordentlig forvaltningsskik og sagsbehandling.

Man må således konkludere, at alle udgange er lukket for at vælgerne kan vide, hvad disse asylsager indeholder, og hvorledes myndighederne håndterer dem.

Jeg vil her undlade at gå i detaljer om asylansøgernes boligforhold, mange stressede mennesker på lidt plads m.m., og alene holde mig til en beskrivelse af de forhold, som jeg finder mest belastende for dem. Det bør dog nævnes, at Helge Johan Kjersem i sin ph.d-afhandling i 1994 påviste, at opholdstiden på asylcentre, hvis den var af længere varighed, var med til at skabe psykisk sygdom og social invaliditet. Og belastningsgraden er øget betydeligt det sidste års tid. Antal-let af selvmord og selvmordsforsøg er ukendt for mig - kun Dansk Røde Kors kender tallene - men min fornemmelse er, at tallet er væsentligt højere end uden for centrene.

For at give kolleger mulighed for at forstå rækkeviden af disse udsagn vil jeg i det følgende give eksempler fra klinikken, som der er tradition for i Ugeskrift for Læger. De omtalte asylansøgeres historie er ændret lidt for ikke at bryde tavshedspligten, og de er samtidig prototyper på mange sager med samme baggrund og helbredsforhold.

Retssikkerhed - også for asylansøgere?

Den juridiske behandling af asylansøgernes sager foregår som nævnt ovenfor i et lukket system. For nylig er det dog kommet offentligt frem, at antallet af positive afgørelser, når Udlændingestyrelsens afgørelse prøves i Flygtningenævnet, varierer fra 4% til 45%, afhængig af, hvilken dommer der er formand den dag. Det er klart, at sådanne forhold er en stor belastning for asylansøgerne, som føler, det mest ligner russisk roulette. Ydermere er en del sager angiveligt skæmmet af tolkefejl, manglende politisk clearing af tolken m.m. og en del afgørelser baseret på forkerte eller mangelfulde oplysninger.

Ved en lovændring sidste år afskaffede man begrebet de facto flygtninge, som blev indført i en tid, hvor der var almindelig anerkendelse af, at visse flygtninge var i en sådan situation, at de ikke kunne sendes retur med rimelighed. Nu skal man enten være forfulgt meget præcist i overensstemmelse med Genevekonventionens regler for at få asyl - eller man kan få humanitær opholdstilladelse for 6 måneder ad gangen, hvis man har en svær sygdom, som efter Ministeriets afgørelse ikke kan behandles tilstrækkelig forsvarligt i hjemlandet.

Der har dog været en uskreven regel for en tredje asylgrund, som i flygtningepraksis omtales som en dyb subjektiv frygt med grundlag i objektive omstændigheder. Det betyder, at man ikke sender en flygtning tilbage til det område, hvor han eller hans familie har været udsat for grusomme forfølgelser. Det er mit indtryk, at reglen anvendes ret sjældent.

Jeg vil overlade til læseren selv at overveje, om vi overholder intentionen i konventioner om flygtninge ved at fremlægge et par eksempler:

En afghansk kvinde, som sammen med sin mand var politisk aktiv for at fjerne analfabetismen og indføre vestlige værdier, kom til Danmark efter ufattelige lidelser, da hun blev fanget og mishandlet af talebanere, som forinden havde dræbt ægtefællen. Hun måtte efterlade fem mindreårige børn, som siden har måttet klare sig selv under meget usikre forhold. Hun har nu ventet på en afgørelse af sin ansøgning om asyl i flere år, bl.a. fordi afghanske sager blev stillet i bero i en længere periode. Det kræver ikke meget indlevelsesevne at sætte sig ind i hendes psykiske belastning. Hun kan ikke spise uden at tænke på, om børnene får mad den dag, hun har svære natlige mareridt og belastende flashbacks om overgrebene. I perioder reagerer hun med personforveksling, tager er tilfældigt barn i hånden, fordi hun tror, det er et af hendes børn. Hun har længe tænkt på, at døden var den letteste udvej, men forpligtelsen over for børnene holder hende i live - endnu. Til overflod har hendes sagsbehandling været præget af store misforståelser på grund af tolkeproblemer, og dette kan have medvirket til, at hun har fået afslag på politisk asyl. Hun er i så dårlig tilstand, fysisk og psykisk, at hun med lidt held kan få en humanitær opholdstilladelse. Men hvilken læge tror på, at et halvt års antidepressiv behandling og støttende psykoterapi gør nogen forskel, så længe hun ikke kan foren es med sine børn, og hvem kan forestille sig, at hendes sikkerhed ikke er truet ved en hjemsendelse?

Burde hun ikke tilgodeses af det internationalt anerkendte princip om, at kvinder og børn som en særligt udsat gruppe har ret til beskyttelse under visse omstændigheder?

Et andet eksempel: Et midaldrende ægtepar fra det tidligere Jugoslavien levede et respektabelt familieliv og opbyggede sammen en virksomhed, som forsørgede dem og børnenes familier. De var imidlertid uenige med serbere om de overgreb, der foregik mod civilbefolkningen, og derfor blev de overfaldet med svære psykiske og fysiske følgetilstande, og børn og børnebørn blev spredt for alle vinde. Familiens ejendom blev konfiskeret, og det lykkedes parret trods deres fysiske handicap at flygte til Danmark. Her anerkendte asylmyndighederne tilsyneladende, at de ikke kunne sendes tilbage til den by, hvor de havde boet hele deres voksenliv, men dette problem fandt man en løsning på: De blev udvist til hver sin republik, nemlig de to forskellige republikker, hvor de var født. Man planlagde således en deportation, som ville forhindre dem i at leve sammen. Lægelige udtalelser om deres helbredsforhold førte ikke til nogen humanitær opholdstilladelse. Da der ikke er nogen opfølgning på, hvordan det går udviste, er det umuligt at kende noget til parrets skæbne. Man kan frygte, at de ikke har kunnet holde sig i live.

Helbredsforhold i ventetiden

Dansk Røde Kors har oprettet sundhedscentre, som er bemandet med læger og sygeplejersker med opgaver svarende til almindelig lægepraksis. Når en asylansøger har brug for henvisning til speciallæger og hospitaler kan de første konsultationer rekvireres af centerlægen, men hvis fortsat behandling er nødvendig, skal der søges om en kaution for den dermed forbundne udgift i Udlændingestyrelsen, hvor det så vidt jeg ved, er overvejende ikke-lægeligt personale, der vurderer ansøgningen. Anmodningen vil som regel kun blive imødekommet, hvis der er tale om nødvendig, uopsættelig og i udgangspunktet smertelindrende behandling.

Der kan opstå et afbræk i et behandlingsforløb på grund af ventetiden på kautionen.

Visse invaliderende tilstande som demens kan forblive ubeskrevet, fordi man ikke kategoriserer dem i ovennævnte gruppe, og dette handicap vil derfor ikke indgå i behandlingen af en humanitær opholdstilladelse.

Tandlægebehandling er yderst restriktiv og absolut ikke efter dansk standard for voksne - der er således ikke bevilling til tandrensning, og mange får en dårligere tandstatus under opholdet. Et eksempel er en ung mand, som har været krigsfange i en illegal fangelejr, og udsat for »sukkertortur«, dvs. kun fået meget sukkerholdig mad, levet med alvorlig fejlernæring og ikke haft adgang til at børste tænder. Hans tandstatus er elendig og kan kun forværres under ventetiden på den juridiske sagsbehandling.

Fysioterapi ordineres kun under meget specielle omstændigheder. Behandlingstiden for kautionsansøgningen forsinker den fysioterapeutiske behandling af postoperative tilstande ved f.eks. operation for discusprolaps eller et barns knæoperation (for en tumor). I sidste ende risikerer man, at slutresultatet bliver ringere, end det var blevet med et normalt behandlingsforløb.

Det forekommer mig endvidere problematisk, at kautionsanmodninger indeholdende lægelige oplysninger på denne måde udleveres til Udlændingestyrelsen, som efter forgodtbefindende kan bruge dem i den juridiske sagsbehandling.

Lægers viden om PTSD

Vores uddannelse indeholder ikke dette tema. Svært posttraumatisk syndrom ses imidlertid ofte i invaliderende grad og overses forbavsende ofte, formentlig fordi de fleste læger ikke kender det kliniske billede. Når man læser asylcentrenes journaler, ses det, at nogle læger er meget fortrolige med symptombilledet, men at de fleste ikke nævner diagnosen i journalen. Måske står der en bemærkning om, at patienten bør ses af psykolog, men uden at denne alvorlige diagnose er nævnt.

Så ofte vil det kræve en undersøgelse ved psykiater eller psykolog at stille diagnosen. Dette er imidlertid vigtigt, da forskning de senere år beskriver de organiske følger ved den ubehandlede tilstand. Dertil kommer, at antidepressiv medikamentel behandling ved denne meget pinefulde tilstand er veldokumenteret. Suppleret med en psykoterapeutisk behandling.

For børns vedkommende findes der tilsvarende god forskningsbaseret beskrivelse af PTSD i barnets forskellige udviklingsfaser.

Udlændingestyrelsen har åbenbart erkendt, at der ofte findes manglende specifik viden på visse asylcentre omkring dokumentation af torturfølger, så man henviser asylansøgere, som Styrelsen ønsker undersøgt for torturfølger til retsmedicinere og retspsykiatere.

Statistisk er det ret sjældent, udlændingemyndighederne henviser til lægelig vurdering for tortur, selv om det statistisk er en relativt stor del af flygtningene, der har været udsat for tortur (visse opgørelser nævner mindst 30%). Det er ikke sjældent, at udlændingemyndighederne tilsidesætter flygtningens forklaring om tortur, og allerede af denne grund afviser lægelig udredning herom. Typisk giver juristerne den begrundelse, at sagen er fuldt oplyst.

Desværre ser asylansøgeren aldrig selv undersøgelsesresultatet, hvorfor det ikke kan bruges til at sikre ham den adækvate behandling for påviste torturfølger. Men Styrelsen demonstrerer derved, at man betragter undersøgelser af denne type som en specialistopgave.

Økonomi

De seneste stramninger af asylansøgeres vilkår i hverdagen består i et reduceret rådighedsbeløb. Beløbet er afhængig af, om asylansøgeren overholder den kontrakt, han har indgået med centret om undervisning og pligtmæssige aktiviteter. Specielt i den indledende fase, hvor myndighederne undersøger, om asylansøgningen skal behandles i Danmark, er rådighedsbeløbet lavt, og ligeledes hvis man ikke frivilligt rejser hjem efter afslag på ophold. Eksempelvis får en enlig, som ikke kan følge introduktionskursus eller udføre pligter på centret 570 kr. hver 14. dag. En familie bestående af to voksne og to børn 2.422 kr. hver 14. dag, vel at mærke kun hvis de voksne overholder kontrakten med centret. Dette beløb skal dække alt: Mad, tøj, sko, bleer, vask, telefon, transportudgifter og håndkøbsmedicin.

For at give eksempler på, hvorledes disse foranstaltninger påvirker den enkelte, vil jeg referere udsagn fra klinikken:

En ældre irakisk mand med flere langvarige fængslinger med tortur og deraf følgende ekstremt dårligt helbred, så han hverken fysisk eller psykisk kan deltage i et almindeligt socialt samvær på sit asylcenter, er kommet til Danmark efter mange års flugt, fordi hans eneste søn har asyl i Danmark. Han sover stort set ikke om natten på grund af mareridt og isolerer sig i forhold til andre beboere. Da jeg spørger ham, hvad reduktionen i hans rådighedsbeløb har betydet for ham, fortæller han, at han nu kun kan besøge sønnen en gang hver anden måned, og at han har måttet ophøre med at ryge cigaretter: »cigaretten var min bedste ven, og den ven må jeg nu savne«.

Det sidste kan lyde ret uskyldigt for os, som priser ikke-rygning, men hvis det er ens eneste trøst! Hans sag er stillet i bero som alle andre irakiske sager, fordi det politiske flertal i Folketinget forventer, at man snart kan returnere irakiske flygtninge. Vil han holde sig i live så længe, og er det en værdig behandling af ham?

En anden familiefar, som ikke har set sin familie, hustru og tre pubertetsbørn i de fire år, hvor disse har opholdt sig som flygtninge i et andet land, har følgende svar på mit spørgsmål om konsekvensen af det lavere rådighedsbeløb: »Hvad har vi gjort forkert? Det opleves, som om det danske samfund straffer mig for noget. Jeg føler mig som den eneste rådne vindrue i en klase af friske druer - ingen vil have med mig at g øre. Jeg kom hertil med et håb; nu er ikke kun håbet ødelagt - jeg er selv ødelagt som menneske«. Hans selvtillid er helt væk, og han havde dog lidt i bagagen, da han ankom for fire år siden efter svær tortur. Den økonomiske stramning medfører, at han ikke kan bevare telefonkontakten til familien, eller komme væk fra centret og på den måde få lidt luft. Han frygter selv, at han en dag går amok over en mindre provokation på centret, fordi hans kontrol over egne reaktioner efterhånden er væk.

Konventioner

Dagligt spørger jeg mig selv om, hvem der mon holder øje med, om de internationale konventioner, der burde dække denne gruppe mennesker, overholdes under deres sagsbehandling og ophold i asylcentrene.

Konventionen om menneskerettigheder understreger, at mennesket ikke må behandles nedværdigende. Hvor går mon grænsen for, hvor meget vi kan belaste asylansøgerne og stadig tale om en værdig behandling? For tiden udsættes mange asylansøgere med et i forvejen sårbart helbred for umenneskelige belastninger, som ingen uden for centrene kan forestille sig. Resultatet udebliver da heller ikke - antallet af psykiske sygdomme, adfærdsforstyrrelser samt kroniske sindslidelser stiger.

I Konventionen om barnets rettigheder er det især paragrafferne 12 og 39, der bør kendes af medarbejdere i asylsystemet:

Artikel 12:

  1. Deltagerstaterne skal sikre et barn, der er i stand til at udforme sine egne synspunkter, retten til frit at udtrykke de synspunkter i alle forhold, der vedrører barnet; barnets synspunkter skal tillægges passende vægt i overensstemmelse med alder og modenhed.

  2. Med henblik herpå skal barnet især gives mulighed for at udtale sig i enhver behandling ved dømmende myndighed eller forvaltningsmyndighed af sager, der vedrører barnet, enten direkte eller gennem en repræsentant eller et passende organ i overensstemmelse med de i national ret foreskrevne fremgangsmåder.

Børn, som er i selskab med en voksen, høres umådelig lidt i asylproceduren, og deres helbredstilstand indgår kun yderst sjældent i myndighedernes vurdering af ansøgninger om humanitær opholdstilladelse. Jeg er også stødt på pubertetsbørn, som har en væsentlig viden om familiens situation, som forældre ikke selv har kunnet få frem, og som kan ændre udgangen af sagen.

Artikel 39:

Deltagerstaterne skal træffe alle passende forholdsregler for at fremme fysisk og psykisk helbredelse og resocialisering af et barn, der har været udsat for forsømmelse, udnyttelse eller misbrug, tortur eller anden form for grusom, umenneskelig eller nedværdigende behandling eller straf eller væbnede konflikter. Sådan helbredelse og resocialisering skal finde sted i omgivelser, der fremmer barnets sundhed, selvrespekt og værdighed.

Barnets tarv skal altså tilgodeses - på lige fod med danske børns.

Ser vi på børns psykiske traumer, overser vi mange behandlingstrængende tilfælde, hvis vi kun registrerer de symptomer, som forældrene fremfører på barnets vegne.

Et eksempel er tjetjenske familier, som kommer fra et område, hvor samtlige børn er svært påvirkede af mange års krig, tab og usikkerhed. Forældrene ved ikke, at børnenes adfærd er tegn på et svært krigstraume, for sådan havde alle de andre børn i hjemlandet det jo også. Desuden har de ingen tradition for behandling af sådanne tilstande under forhold, hvor man dagligt er i livsfare. Hvis læger og sundhedsplejersker i modtagecentret overser symptomerne ved screeningen, går barnet glip af det behandlingstilbud, der kunne have reduceret de massive angstsymptomer og sikre, at det på ny kan udvikle sig i overensstemmelse med sit potentiale derfor.

Ifølge Dansk Røde Kors' Asylafdeling hindrer en stram finanslov, at tilstrækkelige screenings- og behandlingstilbud kan implementeres.

Dansk sociallovgivning sikrer støtte til alle børn og unge, der opholder sig i landet, men bruges ikke i fornødent omfang i asylcentrene. Ifølge §§ 35 og 36 i Lov om social service har center- og skolemedarbejdere underretningspligt, når de får kendskab til, at sundhed og udvikling er i fare hos et barn eller en ung under 18 år. Og kommunen skal yde støtte tidligt og sammenhængende.

Til børns helbredelse og resocialisering hører en adækvat skolegang, og hvem vurderer det aktuelle tilbud? Efter mit skøn er det utilstrækkeligt.

Lægeforeningen og asylansøgere

I Ugeskrift for Læger har jeg kun fundet to emner, som er blevet behandlet af udvalg under Den Danske Lægeforening, og når man læser udvalgenes afgørelser, ser beslutningerne umiddelbart fornuftige ud, men i den praktiske hverdag med asylansøgere har disse beslutninger alligevel ikke været til meget hjælp for asylansøgere eller for de læger, der forsøger af helbrede dem - og hvis dette ikke kan lade sig gøre, da at lindre deres lidelser.

Etisk Udvalg

For to år siden udtalte udvalget, at læger ikke bør medvirke til at udøve pression mod asylansøgere, som det sker ved visse former af frihedsberøvelse eller, når en asylansøger, ofte en hel familie sættes på »madpakkeordningen«. Man anbefalede læger ikke at skrive erklæringer om, hvorvidt en asylansøger kan tåle fængsling eller madpakkeordning, fordi man derved indirekte bifaldt disse pressionsmidler. Det kan jeg kun være enig i, men hvad gør vi så, når vi kan se, at det er helt rivegalt?

Til almindelig orientering indebærer madpakkeordningen, at man hver anden uge får udleveret mad, vaskepulver og toiletartikler, som andre har indkøbt til en. Denne ordning er et pressionsmiddel for at tvinge vedkommende, der har fået afslag på opholdstilladelse til at rejse hjem. For en flygtningefamilie er det en barsk oplevelse, som man ofte forsøger at skjule for andre beboere på centret, fordi det opfattes som meget ydmygende. Der er mad nok, men oftest andre typer fødevarer, end familien selv ville have valgt i overensstemmelse med deres kulturelle tradition. Og rækker mængden af vaskepulver og hygiejnebind nu også denne gang? Familien har ikke en krone til selv at supplere, hvis dette ikke er tilfældet.

Hvis man et kort øjeblik husker på, hvorledes danske børn udstyres med lommepenge, bliver kontrasten til disse forældres manglende mulighed for overhovedet at købe en is til deres børn tydelig. Flygtningebørn i en sådan familie midt i Danmark får serveret langtidsholdbar mælk.

Det er således umuligt for vedkommende at ringe til en uafhængig læge, opsøge en advokat, som heller ikke kan få noget honorar osv.

Attestudvalget

For et halvt år siden lavede udvalget en aftale med Ministe-riet for Flygtninge, Indvandrere og Integration om lægeerklæringer til brug for Ministeriets behandling af ansøgninger om humanitær opholdstilladelse.

Attestudvalget indgik derpå to aftaler med Ministeriet:

Den ene omhandler den relativt lille gruppe kosovarer, som UNMIK i Pristina havde nægtet at modtage, før der var sufficiente helbredsoplysninger i deres sagsakter. Mange vil kunne erindre, hvorledes Ministeriet havde haft store problemer med denne hjemsendelse, fordi man ikke overholdt de almindelige spilleregler om flygtninge i den situation. Attestudvalget har lovet at anvise speciallæger, som kan påtage sig opgaven at udfærdige erklæringer til dette brug. Denne erklæring skal asylansøgeren ikke selv betale - den betales af Udlændingestyrelsen med Dansk Røde Kors' Asylaf-deling som mellemmand.

De andre asylansøgere, den store gruppe, der sendes hjem til lande, hvor FN ikke står ved deres ankomst og ser, om deres helbredsforhold er så gode, at de kan forventes at klare sig, skal selv betale den erklæring, attestudvalget har fremstillet en model til.

Her har Lægeforeningen ikke stillet noget krav om, at der