Lægekonsulenternes rolle i sociale sager

Lægekonsulenternes rolle i sociale sager er med jævne mellemrum genstand for mistænkeliggørende omtale i pressen med ledsagende markeringer fra den mere populistiske del af politikerkorpset. Hvad er baggrunden for den tilbagevendende uro? Umiddelbart kan det undre, at det tilsyneladende er så vanskeligt at få det simple budskab igennem, at lægekonsulenterne ikke er udstyret med formelle magtbeføjelser, og at den uformelle magt er stærkt begrænset, fordi de sociale nævn i forbindelse med en anke også tager stilling til det element i den socialfaglige helhedsvurdering, der vedrører lægekonsulentens konklusion om helbredsforholdenes betydning for funktionsevnen. Hvordan er det muligt at blive ved med at rejse storme i et vandglas, når de juridiske rammer gør det praktisk taget umuligt at begå overgreb? Jagten på en forklaring gør det nødvendigt med et historisk tilbageblik på systemet, som det så ud før den nye pensionslov trådte i kraft 1. januar 2003.

Problemerne i det gamle system

Som bekendt har det erhvervsevnebegreb, som styrede pensionsgradueringen i den gamle 84-lov, aldrig været tænkt som en lægedefineret størrelse. Ikke desto mindre udtalte erklæringsudstedende læger sig rask væk om erhvervsevnen og hermed også om pensionsgraden. Grunden til dette var en administrativ praksis, hvor det sammensatte erhvervsevne-begreb ret hurtigt efter lovens ikrafttræden for de forsørgelsesuafhængige pensioneres vedkommende blev reduceret til stort set udelukkende at handle om helbredsforholdene. Udviklingen er forståelig, fordi fokuseringen på det lægelige gjorde det muligt at tilgodese den del af retssikkerheden, der handler om lighedsprincippet.

Vi har nu et scenario, som lægger op til spektakulære dramatiseringer i medierne og ved domstolene. På den ene side øjnes de onde og restriktive lægekonsulenter i kommune, amt og Den Sociale Ankestyrelse. På den anden side ses de mange ædle special- og almenlæger, som bakker op om borgernes krav på at få tilkendt en høj pension. Det er herlig velkendt for advokater og dommere at kunne operere med forskellige »partsindlæg«. Pressen er lige så begejstret, fordi op- fattelsen støtter det offer-bøddel-koncept, som sælger aviser.

Problemet med den skitserede vrangforestilling handler om, at der lægges et røgslør over den realitet, at pensionstildelingen de facto finder sted med udgangspunkt i den foreliggende kliniske sygdomsbeskrivelse og ikke på baggrund af de erklæringsudstedende lægers velmenende og mere eller mindre kompetente vurdering af erhvervsevnen. Det er vist oplagt, at advokaterne, domstolene, de berørte utilfredse borgere og pressen har svært ved at forholde sig til historier, som handler om de varige funktionelle konsekvenser af noget så kedsommeligt som konkrete kliniske sygdomsbeskrivelser.

Socialministeriets løsningsforsøg

Ind i denne hvepserede træder så Socialministeriet, som på foranledning af skiftende ministre forsøger at skabe orden i geledderne ved at udsende restriktive vejledninger [1, 2]. Det skal straks siges, at den ministerielle indgriben efter mit bedste skøn har forplumret vandene i unødigt omfang. Lad mig uddybe. Med hensyn til de erklæringsudstedende lægers vurdering af erhvervsevnen har det i princippet altid været op til kommunen at sørge for, at man får den vare, man har bestilt. Hvorfor gøre et stort nummer ud af et almindeligt kundeforhold?

Det er straks værre, at de ministerielle anbefalinger lægger op til, at heller ikke lægekonsulenterne bør udtale sig om erhvervsevnen. Til forskel fra de erklæringsudstedende læger har lægekonsulenterne adgang til den sociale journal, ligesom lægekonsulenten, som den person i forvaltningen, der er inde i samtlige verserende pensionssager, selvfølgelig ret så hurtigt oparbejder en kompetence til at give et kvalificeret bud på en pensionsgraduering, der svarer til gældende ret = stemmer overens med ankepraksis. Situationen er altså den, at lægekonsulenterne har en vare, som kommunerne efterspørger, men alligevel ikke - ifølge ministeriet - må bede om. Hvad mon der så sker? Ikke uventet forvandles den hidtidige åbenhed til et fordækt mummespil, hvor lægekonsulenterne enten udtaler sig mundtligt eller formulerer sig i et kodesprog, hvor der siges det samme uden paragrafhenvisninger. Med andre ord har ministeriets indgriben i et ikke ubetydeligt omfang svækket princippet om åbenhed i forvaltningen.

Det er paradoksalt, at de ministerielle vejledninger, som er dikteret af et ønske om at tydeliggøre, hvem der træffer afgørelser i sager om tilkendelse af førtidspension, reelt har den modsatte effekt. Ved at intervenere med restriktive påbud bekræftes det nemlig indirekte, at der foreligger et problem, som det er nødvendigt at gribe ind over for. Igen, lægekonsulenterne har hverken formel eller uformel magt, deres vurderinger har karakter af konsulentudtalelser til brug for de myndighedspersoner, som har beføjelserne til at bestemme. I bund og grund er ministeriets optræden udtryk for en udemokratisk mistillid til borgernes formåenhed med hensyn til at forstå, hvordan den administrative virkelighed er skruet sammen. Vi har at gøre med et gigantisk pseudoproblem, som holdes ved lige af en uhellig alliance mellem overfladiske journalister, populistiske politikere, emsige advokater og et følgagtigt Socialministerium.

Problemerne i de nye tider efter januar 2003

I de nye tider efter januar 2003 har problemerne skiftet ansigt. Forvaltningen har til opgave at udvikle og fastlægge arbejdsevnen forstået som en tværsnitsbeskrivelse af de ressourcer og barrierer, der bestemmer borgerens aktuelle muligheder for at bestride en konkret specificeret jobfunktion. I første omgang handler den lægelige del af kagen om at belyse det midlertidige eller varige helbredsbetingede skånebehov. Lægekonsulentens opgave går her ud på at tilvejebringe det nødvendige oplysningsgrundlag med henblik på at udfærdige et integreret skøn - en analyse om man vil - som munder ud i en sagsrelevant tydeliggørelse af det aktuelle skånebehov og prognosen. Ganske som i det gamle system er udgangspunktet for lægekonsulentens vurderinger konkrete kliniske sygdomsbeskrivelser og videnskabeligt funderede forløbsundersøgelser. Det siger vel sig selv, at de uundgåelige uenigheder mellem lægekonsulenten og diverse forvaltningseksterne kolleger lige som tidligere afgøres i ankesystemet.

Når dette er sagt, skal to forhold fremhæves. Først at den nye lovgivning helt afskaffer forvaltningernes behov for at høre lægekonsulentens bud på borgernes berettigelse til forskellige ydelser. Dernæst at fornyelsen nok så meget går på, at arbejdsevnebegrebet er dynamisk, således at lægekonsulentens rådgivning indgår i en fremadskridende proces, som sigter mod at tilvejebringe en jobplacering, der muliggør, at borgeren bliver selvforsørgende. Man kan også sige det på den måde, at det socialfaglige arbejde ikke længere primært drejer sig om at behandle ansøgninger, men om at samarbejde med borgeren om en hensigtsmæssig udnyttelse af de tilstedeværende potentialer.

Skift fra en ansøgningsfokuseret sagsbehandling til hjælp med henblik på selvforsørgelse

Forskydningen fra den klassiske ansøgningsrelaterede sagsbehandling til en proces, hvor borgerens hjælpe/støttebehov afklares ved hjæl p af arbejdsevnemetoden, er ingenlunde uvæsentlig. I og med, at tildelingen af forskellige ydelser (revalidering, fleksjob, pension) forudsætter en afklaring af arbejds-evnen ved hjælp af arbejdsevnemetoden, forvandles de pågældende ydelser til muligheder, der dukker frem som hensigtsmæssige midler i forbindelse med det overordnede mål, som handler om at sikre selvforsørgelsen. Det potentielt forvirrende ved de skitserede sammenhænge skyldes den omstændighed, at borgerne fortsat har et retskrav på at få behandlet en foreliggende ansøgning samtidig med, at sagsbehandlingen indebærer, at der igangsættes en proces med henblik på at belyse og udvikle arbejdsevnen. I det gamle system var der et krav til borgeren om at lade sig undersøge. I det nye har borgeren ydermere en pligt til at samarbejde omkring den socialfaglige afklaring af arbejdsevnen og herunder deltage aktivt i de relevante afprøvninger.

Det er vist oplagt, at vi befinder os i en overgangsperiode, hvor både læg og lærd skal vænne sig til, at kontakten mellem borgerne og det sociale hjælpesystem ikke længere er styret af »ansøgningstanken«, men af at forvaltningens tilbud i nok så høj grad har karakter af en konsulentvirksomhed med henblik på at udvikle arbejdsevnen til et omfang, der muliggør selvforsørgelse. Den utopi, der aftegner sig i horisonten indebærer et håb om, at det er muligt at nedbryde eller i det mindste reducere det traditionelle modsætningsforhold mellem borgerne og hjælpesystemet, som er indbygget i »ansøgningstanken«. Skal dette kunne lade sig gøre i betydningsfuldt omfang, er det nødvendigt, at »alle gode kræfter« bestræber sig på at nedtone de oppustede dramatiseringer, der fuldstændig stereotypt fremstiller borgerne som sagesløse ofre for et umenneskeligt system, der ikke vil give dem deres ret.

Socialministeriets problemer med lægekonsulenterne og den undersøgende samtale

Lad os herefter vende tilbage til lægekonsulentens rolle og nu se nærmere på relevansen af at gennemføre en »undersøgende samtale« med borgeren om helbredsforholdene. Udgangspunktet er altid en situation, hvor der i den fremadskridende afklarings-udviklings-proces opstår vanskeligheder, fordi borgerens optræden peger på et skånebehov, der overstiger det omfang, der er dækning for med udgangspunkt i de foreliggende erklæringer og attester. Problemet er nu, at Socialministeriet - sin vane tro - er befippet på at gøre alt for at undgå, at nogen ude i landet, kunne få det indtryk, at lægekonsulenten i overensstemmelse med den gamle myte stadig sidder som en magtsyg edderkop midt i det offentlige netværk og bestemmer det hele. Det synes ikke at være gået op for ministeriet, at indgangsbønnen til en snak med lægekonsulenten ikke sigter mod at be- eller afkræfte, hvorvidt borgeren opfylder nogle sygdomsmæssige kriterier i relation til en verserende ansøgning, men er dikteret af et ønske om at komme i dialog med borgeren om baggrunden for det umiddelbart uforklarlige skånebehov. Hvorom alting er, er ministeriets vejledning til kommunerne om det påståede problem højst ejendommelig [3]. Hovedformålet synes at gå ud på at forhindre, at samtalen mellem borgeren og lægekonsulenten på nogen måde får karakter af en undersøgelse eller en rådgivning. Som det forhåbentlig fremgår af det følgende, er ministeriets krumspring for at nå disse mål overordentlig kunstfærdige.

Socialministeriets begrundelser for at forbyde undersøgelser

Betragter vi udgangspunktet for ministeriets juridiske besværgelser, har vi at gøre med en situation, hvor det ifølge »forholdets natur« ikke er muligt på brugbar vis at skelne mellem en orienterende, afklarende samtale og en undersøgelse. Lægen kan jo ikke gardere sig imod, at borgeren fremkommer med diagnostisk signifikante oplysninger, ligesom det også kræver sin m/k at holde tand for tunge, hvis borgeren så åbenbart har brug for lidt elementær rådgivning om helbredsforholdene og måske oven i købet anmoder om et par gode råd. Hvordan forestiller ministeriet sig, at lægen skal leve op til de vejledende retningslinjer om ikke at diagnosticere og rådgive? Skal lægekonsulenterne fritages for den sædvanlige notatpligt?

Første begrundelse for de restriktive anbefalinger går på, at lægekonsulenten som kommunalt ansat ikke er underlagt lægeloven. Udlægningen er velsagtens diskutabel, for så vidt det må være muligt at gøre gældende, at lægelovens gyldighed ikke vedrører lægens ansættelsesforhold, men den konkrete relation mellem en læge og en borger. På en måde forekommer spørgsmålet imidlertid ikke synderlig relevant for problemstillingen, for så vidt borgeren under alle omstændigheder har mulighed for at klage over lægen til forvaltningens ledelse, ligesom lægens beskrivelser og vurderinger, i det omfang de senere henne i forløbet viser sig at få betydning for en afgørelse, som borgeren er utilfreds med, som fremhævet i indledningen udgør et anketema. I påkommende tilfælde vil man i øvrigt selvsagt altid rekvirere en second opinion om det kontroversielle helbredsproblem.

Anden begrundelse er simpelthen uforståelig. Formentlig med henvisning til bekendtgørelsen til retssikkerhedslovens § 25 postulerer ministeriet rask væk, at lægekonsulenterne er inhabile i forhold til den fortsatte sagsbehandling, hvis de via en undersøgende samtale har erhvervet sig et kendskab til borgeren. Påstanden er mærkværdig for så vidt de kommunale lægekonsulenter, som det fremgår af det foregående, i det nye system slet ikke deltager i sagsbehandlingen, men udelukkende har til opgave at afgive sagkyndige udtalelser om skånebehovet. For en juridisk lægmand som undertegnede, er det herefter ubegribeligt, hvad der får ministeriet til at overføre et regelsæt, der vedrører habilitetsproblemer i relation til en sagsbehandling, til et område, hvor det drejer sig om pålideligheden af en sagkyndig vurdering, hvis præmisser bl.a. er fremskaffet via en undersøgende samtale. Når dette er sagt, siger det vel sig selv, at lægekonsulenten ikke bør gennemføre en undersøgende samtale, hvis der på nogen måde - i forhold til en konkret borger - kan rejses tvivl om lægens neutralitet.

Ministeriets ejendommelige æble-pære-blanderi bliver endnu mere uforståeligt, hvis der skeles til sagsbehandlerne og de kommunalt ansatte psykologer. Mener ministeriet også, at sagsbehandlerne har habilitetsproblemer, fordi de med udgangspunkt i arbejdsevnemetoden gennemfører omfattende undersøgende samtaler med borgerne? Må psykologerne heller ikke længere undersøge borgerne? Skal den undervisning i klinisk socialmedicin, som finder sted med udgangspunkt i socialforvaltningerne, hvor studenterne gennemfører regelrette lægelige undersøgelser af borgerne, forbydes?

Vejledningen bryder med princippet om åbenhed i forvaltningen og bidrager til at uddybe kløften mellem borgeren og hjælpesystemet

Vi er nu ved det punkt, hvor det vist er oplagt, at den ministerielle vejledning om lægekonsulenternes rolle i sociale sager ganske som tidligere skrivelser om samme emne, lægger op til en praksis, der strider mod princippet om åbenhed i forvaltningen. Lægekonsulenten må gerne tale med borgerne, men det er forbudt at anvende den lægefaglige kompetence »officielt«. Med afsæt i disse præmisser er det forventeligt, at der aktiveres et mummespil karakteriseret ved, at »sladderen kommer til at gå«, fordi sagsbehandlerne selvsagt er interesserede i at høre lægens vurdering af borgerens problemer.

Holder analysen, har vi altså et Socialministerium, som uden gennemskuelig hjemmel og udelukkende for at tækkes den vulgære populisme, understøtter en mistænkeliggørende hetz mod de lægekonsulenter, som i virkelighedens verden ikke har nogen som helst magtbeføjelser. Prisen for at holde ulvekoblet i ro er en alvorlig svækkelse af princippet om åbenhed i f orvaltningen og en solid håndsrækning til de interessegrupper, som med udgangspunkt i en gammeldags »ansøgningstænkning« til stadighed fremhæver og uddyber det potentielle modsætningsforhold mellem borgerne og systemet. Det virker som om, det slet ikke er gået op for ministeriet, at logikken i den nye lovgivning i princippet gør kompensatoriske ydelser sekundære i forhold til et hjælpe- og støttebehov, der træder frem på baggrund af den socialfaglige indsats, som finder sted med udgangspunkt i den nye arbejdsevnemetode.

SVAR: