Lægerne skal til tastaturet

INTERESSEKONFLIKTER: ingen

I Jyllands Posten den 6. januar 2013 kan man læse om langsommelig journalføring, hvor Yngre Læger og Danske Regioner kritiserer og opfordrer til handling.

Mange afdelinger melder om mange uskrevne notater, der kan medføre f.eks. fejlbehandlinger, gentagelse af allerede foretagne undersøgelser, fejlmedicinering og manglende kontinuitet og opfølgning både på sygehuset og hos den praktiserende læge.

Det at få skrevet et notat tager tid. Både for den læge, der skal diktere, for den sekretær, der skal skrive, og for de andre personer, der sidenhen skal læse det skrevne. Det drejer sig om kolleger eller andet personel, der skal forholde sig til tidligere notater, eller i sidste ende den praktiserende læge, der skal læse udskrivningsbrevet/notatet.

I Ugeskrift for Læger (2013;175:18-21) omtales brugen af diverse elektroniske erstatninger som en løsningsmodel, og en af disse er talegenkendelse (TGK). Brugen heraf medfører ofte besynderlige notater, som, ud over at de kan være ret sjove, kan medføre mystiske ordinationer. Er det et speciale med et stringent vokabularium, er TGK anvendeligt, det kan f.eks. være radiologi og patologi, men i andre sammenhænge er det ubrugeligt.

Selv husker jeg fra en demodag på Lægedage i Bella Center for nogle år siden. Jeg dikterede: »muskulus sterno-cleidomastoideus« for at teste systemets pålidelighed, og der kom til at stå: »måske lus, sten og klæder du mast og juice« - lidt et underligt sted at have ondt ...

Der kan være stor forskel på det talte ord og en skriftlig formulering. Ved at anvende tilfældigt udvalgte epikriser har jeg tidligere i samarbejde med overlæge Carsten Thordal, Medicinsk Afdeling, Sygehus Viborg, drøftet indsatsmuligheder i forhold til kolleger. Blot ved at slette overflødigt talesprog og bruge forkortelser kunne epikriserne reduceres med 25-35%.

En god model lærte jeg selv på Horsens Sygehus tilbage i 1975-1976, hvor nu afdøde medicinsk overlæge Poul Kirketerp efter dagens stuegang på tre afdelinger kom tilbage og inden middagskonferencen havde skrevet de udskrevne patienters epikriser på 5-6 linjer hver i en meget læseværdig formulering, som egen læge havde dagen efter. Vi yngre læger blev hele tiden holdt til ilden for at optimere vort sprogbrug.

Sådan kan det gøres

Nedenfor er tilfældigt sakset i nogle epikriser fra de seneste par dage:

50-årig pt. kommer til opfølgning to måneder efter indlæggelse for ... (det fremgår allerede af cpr-nr., hvor gammel pt. er, og nogle gange kan lægerne faktisk regne både 10 og 20 år galt eller oven i købet have foretaget et kønsskifte på patienten). Erstattes: 2 mdrs kontrol. Der er foretaget en neuropsykologisk undersøgelse. Kort: neurologisk us.
Vi bliver enige om, at han skal henvises til ... Kort: henv til.
Vi har i dag fået demonstreret CT-skanning fra 09.01.13 og her er pt ... Kort: CT-scanning 09.01.13.
Jeg har i dag nævnt muligheden for Prednisolonbeh. Kort: evt prednisolon-beh.
Ikke indstillet på at ville øges i smertebeh., ønsker at det fortsætter som nu. Kort: ønsker uændret smertebeh.
Vi aftaler, at hustruen må kontakte mig i starten af næste uge. Kort: evt kontakt næste uge.
Der er lavet ekkokardiografi, som viser EF 20%. Kort: EKKO: EF: 20%.
Pt. har været diskuteret til hjerteklapkonf. og det er besluttet, at pt. skal tilbydes isoleret CABG-operation. Kort: Hjerteklapkonf: tilbydes CABG-op.
Der foreligger for nuværende ikke operationsdato. Kort: afventer op-dato.
Angiver, at de sidste 8 uger har hun haft vedvarende og urinvejsinfektioner. Hun har desuden været plaget af hyppige små vandladninger. Kort: 8 uger vedvarende urinvejsinf m hyppige små vandl.
Vi forsøger at blæreskanne pt., for at se om der står nogen form for resturin. I blæren findes 150 til 180 ml. Kort: 150-180 ml resturin v blæreskanning.
Der tages efterfølgende samtale med pt. / Denne behandling skal foregå sådan, at pt / Vi ser herved, om man kan holde pt.s infektioner på et minimum / Pt. er indforstået med dette. Der er sendt recept til apoteket, der er ikke angivet nogen cave over for de tabletter. Der sendes/faxes en kopi af dette notat til pt.s plejecenter mhp. opstart af behandlingen. Kort: Forebyggende beh m selexid, fax til apotek, beh-plan faxes til plejecenter.

Alt for mange Gentagelser

Nedenfor bringes starten på et ambulatorienotat, som gentages af et nyt notat fra en anden læge ved fornyet kontakt en måned senere:

Pt. kendt med renalcellekarcinom med spredning til lungerne. Hø.sidig nefrektomeret. Pt. aktuelt i Sutent-behandling. Kendt med kronisk nyreinsufficiens. Desuden hypertension, diabetes mellitus samt tidligere apoplexia cerebri. Pt. kendt med iskæmisk hjertesygdom med lav EF. Følges for hjerteinsufficiens her i huset.

Og her så gentagelsen af læge nr. 2:

67-årig mand kendt med renalcellekarcinom og spredning til lungerne.

Tidligere:

2006: Diabetes mellitus, aktuelt io Januvia-behandling.

2006: Apoplexia cerebri.

2009: Renalcellekarcinom med spredning til lungerne. Behandlet med hø.sidig nefrektomi. Aktuelt i Sutent-behandling.

2010: Hypertensio arterialis.

Desuden kendt med iskæmisk hjertesygdom med EF på 20%.

Som kommentar til de to indledninger - ud over at de to læger bruger manges tid på deres egne gentagelser:

Hvorfor har EPJ ikke et resume? Heri vil alle let og inden kontakt med patienten kunne studere den samme anamnese, der evt. løbende kan suppleres ved nye epikriseskrivninger.

Et organopdelt resume a la enhver studenterjournalskrivning ville være let at overskue. Nedenstående var faktisk medsendt egen læges henvisning til ovenstående ambulatorienotat:

1. 2006 DM type II

2. 2006 cerebralt infarkt

2010 Hypertensio art, iskæmisk hjertesygdom, nedsat EF 21%,

3. 2009 renalcellekarcinom på 8,5 cm med indvækst i peripelvint fedtvæv og tumortrombe i blodkar.

2010 spredning til lunger, beh m tyrosinkinasehæmmer Sutent, som kan give BT-forhøjelse

2012 total remission.

Andre hyppige gentagelser i det uendelige er medicinordinationer, men her vil det fælles medicinkort, hvis det ellers kommer op at stå, kunne spare mange notater - og muligheder for fejlmedicineringer.

Bryd vanetænkning

Ved at bryde gammel vanetænkning vil lægerne, når de selv skriver notaterne, bevidstgøres om det store arbejde, der ligger i at skrive. Man vil derfor hurtigt vende tilbage til tidligere tiders telegramstil, der var kort og koncis, og som vil spare en masse tid ved diktafonerne, spare sekretærarbejde og gøre læsningen meget mere effektiv for andre kolleger.

Jamen, det kan lægerne ikke, de vil ikke have tid til at skrive selv.

Min påstand er, at alle læger er dygtige på tastaturet, de surfer i forvejen livligt rundt på nettet, og mange er tillige på facebook og lignende sociale medier. De vil hurtigt opleve, at det faktisk sparer tid selv at taste teksten, i stedet for at sidde og væve med en diktafon, diktere om, eller spole tilbage for lige at høre, hvordan det nu lød.

Siden 1994 har vi fem læger i vores lægehus selv skrevet alle notater og attester, så det kan sagtens lade sig gøre. Vores tre sygeplejersker skriver også selv deres notater.

Sekretærerne vil føle sig truet på deres arbejde?

Ja, men de kan beroliges. Der bliver brug for den sparede tid til at få sat styr på arbejdsgange, procedurer og logistik i forbindelse med patienternes ofte kringlede veje gennem behandlersystemet med lange ophobninger af ventetider. En evig proces, der kræver stor professionalisme og perfektionisme. Typiske sekretærdyder. Og telefonerne kan åbnes igen, i stedet for at man ofte hører en telefonsvarer, der henviser til en begrænset kontakttid.

Lægerne til tastaturet kan kun blive en win-win-situation.