Langtidssygemeldte patienter

Jeg vil gerne bidrage til den debat om langtidssyges diagnoser og rehabiliteringsmuligheder, der er startet i Ugeskrift for Læger 2007;169:2908-9 og 2008;170:1381-3 af henholdsvis Jens Tøllbøll Mortensen og Heine Svarrer.

Langtidssyge og den kombinerede lægelige og sociale håndtering heraf er et problematisk spændingsfelt med risiko for både lægelig overbehandling og overomsorg og kommunalt tvangs-arbejde for de langtidssygemeldte som led i arbejdsprøvninger eller simplere forsøg på genetablering på arbejdsmarkedet.

Denne artikel er set gennem en psykiaters optik som supplement til de tidligere socialmedicinske og reumatologiske.

I mit tidligere arbejde som chef for en bred psykiatrisk afdeling med distriktspsykiatri var der regelmæssige møder med den lokale kommune. Ovennævnte problematik kom ofte op. Gjorde kommunen nok? Kunne psykiatrien hjælpe? Og hvem var det egentlig, der kom til at sidde fast i systemet?

I en etårig periode november 2006-november 2007 tilbød jeg at reservere en ugentlig konsultationstid (1-1 time) til vurdering af langtidssygemeldte henvist af kommunale sagsbehandlere med indikation: Langtidssygemelding med ugennemsigtig baggrund og usigtbart afslutningsgrundlag. Projektet blev døbt belastningsprojektet.

Der blev henvist 25 personer gennemsnitligt sygemeldt i 14 måneder (variation 6-36 måneder). Af de 25 havde fire anden etnisk baggrund end dansk. Der var tale om en midaldrende dansk population med overvægt af kvinder (20 kvinder, fem mænd). Aldersgennemsnit 45 år (29-61).

Årsagen til sygemeldingen var for 17 belastning på arbejdsstedet varierende fra mobning, omplacering, fyring, dårlig kemi og belastning. Syv var ikke i stand til at påtage sig et arbejde. Den diagnostiske fordeling var:

• Personlighedsforstyrrelse: 11 (syv kvinder, fire mænd)

• Tilpasningsreaktion: ti (kvinder)

• Akut stress: en (kvinde)

• Kronisk stress: en (kvinde)

• Depression: to (en kvinde, enmand)

Sammenfattende kunne fem personer tilbydes et offentligt psykiatrisk behandlingstilbud, to privatpraktiserende speciallæge, en psykolog, en kommunal familierådgivning.

Med denne eller ingen støtte (undtagen den psykiatriske forsikring om ikke at fejle noget længere) blev resultatet, at seks påbegyndte arbejde, tre stod til rådighed for arbejdsmarkedet, otte måtte oppebære kontanthjælp, og otte måtte fortsat sygemeldes.

Altså 1/3 blev raskmeldt, 1/3 afklaret med hensyn til sygerollen, og 1/3 måtte fortsat sygemeldes.

Den enkle konklusion er, at praktiserende læger og socialforvaltninger bør henvise til psykiatrisk speciallæge, når sygemeldinger begrundet i stress eller manglende psykisk evne til at påtage sig et arbejde bliver af længere varighed (mere end et halvt år).

Den mere komplicerede konklusion er, at den læge-/patientkontakt, der begynder som krisesamtaler (stress på ar-bejdspladsen), udvikler sig til en sygemeldingskamp, hvor lægen har involveret sig så meget i patientens situation, at det er vanskeligt andet end at fortsætte samtalerne. Emnet ændrer sig så fra at være stresssituationen til at være patientens liv og personlighedsforstyrrelse. Det er en rejse, der er svær at stoppe. Der må intervention udefra til (for eksempel henvisning til speciallæge). I den dynamik, der fastholder sygemeldingen, indgår også en fælles alliance, læge/patient mod socialforvaltningen, som man kan opleve saboterer en samtalerække, som hverken patient eller læge tror, er udsigts-løs. Næsten halvdelen af personerne i dette lille pilotprojekt fik diagnosticeret en personlighedsforstyrrelse! Og situationens kompleksitet understøttes af, at af de otte personer, der efter den psykiatriske intervention fortsat måtte sygemeldes, havde fem en personlighedsforstyrrelse, to en fortsat tilpasningsreaktion og kun en en depression.

Det er også en konklusion, at der blandt de langtidssygemeldte ikke gemmer sig sværere behandlingskrævende psykiske lidelser.