Mediation kan lande konflikter efter utilsigtede hændelser

Med reportagen [1] fra den årlige konference i National Patient Safety Agency i Birmingham viderebragte Ugeskriftets journalist, Christian Andersen, resultater fra en australsk undersøgelse af patienters forventninger til systemets reaktionsmåde efter »utilsigtede hændelser«: Halvdelen af de adspurgte (46%) forventede »en undskyldning og en forklaring«, mens kun henholdsvis 11% og 6% forventede erstatning eller disciplinære skridt.

Reportagen bragte også opskrift på de professionelles ønskelige adfærd ved konfrontationen med ofrene for de utilsigtede hændelser; i tjeklister anbefales og erindres om de nødvendige ingredienser i samtalen, og det den skal munde ud i. Blandt flere andre emner berøres også det vigtige aspekt, om heldigt gennemførte afrundinger af utilsigtede hændelsesforløb kan nedsætte antallet af klagesager ved klagenævn og domstole.

Formålet med denne kronik er at fremlægge nogle danske erfaringer med løsning af lignende konflikter i andre sektorer; samtidig vil jeg pege på tilsyneladende upåagtede risici ved unuanceret brug af de nævnte tjeklister.

Idéen er ikke ny, den med at deltagerne i et hændelsesforløb mødes in persona, for sammen at finde en løsning på konflikten, frem for at overlade konflikten som »en sag« til domstol, voldgift eller et nævn. En sådan fremgangsmåde, parternes møde ansigt-til-ansigt, er det centrale i den metode til konfliktløsning, der i disse år finder øget anvendelse under betegnelsen mediation eller konfliktmægling [2]. I en samtale, ledet af mediator, når parterne sammen frem til løsningen.

Siden 1992, hvor proceduren blev bragt hertil fra USA, er mediation taget op med megen succes i så forskellige hjørner af det danske samfund som skolegårde og store entreprenørprojekter (Øresundsbron og Billunds nye lufthavn), i familierets- og forsikringskonflikter. Blandt mange andre.

Et forsøgsprojekt har været gennemført i nogle få politikredse under Det Kriminalpræventive Råds auspicier. Det gik ud på at afprøve under danske forhold, om offer og krænker i voldssager kunne komme til gunstige resultater i lighed med hvad opnås i andre lande. Tanken var nu at udbrede »Konfliktråd« som det kaldes, til alle landets politikredse, men projektet blev mast i forligsmøllen omkring finanslov 2004 [3]. Under betegnelsen »Retsmægling« arbejdes der ved fire byretter og ved Vestre Landsret på at skaffe erfaring om mediation som afløsning for retssag og afgørelse ved dom.

Denne forsøgsrække har nu fungeret i et år [4].

Ved fejl og utilsigtede hændelser i sundhedssektoren er i mediationens sprogbrug den ene part, patienten, blevet offer for det der gik galt.

Den anden part, krænkeren, svarer til de professionelle, en enkelt person, flere personer, afdelinger. Mulighederne er mange: et teknisk kiks; noget uhåndgribeligt, et skøn som efterfølgende viste sig at være utilstrækkeligt; et system som fungerede anderledes end vanligt. I forløbet efter hændelsen vil offeret have brug for at sætte ansigt på denne anden part. En balance mellem offer og krænker kommer der dog ikke, skønt denne anden part vil være personificeret af en relevant repræsentant - for nemheds skyld i det følgende benævnt »prof.«.

Set på denne måde er parallellen til offer/krænkermediation tydelig, selvom sammenligningen nok vil støde en og anden. Det skulle dog ikke gerne afskære os fra at nyde godt af de gode erfaringer fra tilsvarende processer i andre sektorer.

Den måske allervigtigste komponent i mødet, i mediationen, er nævnt i den australske tjekliste: Forklaringen på hvad der gik galt, hvordan det kunne ske, om årsagen er teknologiens svigt, biologiens naturlige variation, personfejl eller noget helt fjerde. Her må det ikke overses, at »offeret« altid vil have brug for at fremlægge sin egen version, sin egen oplevelse af hændelsen. Det helt basale er at være hørt. Men der er også et klart behov for at fremlægge sin personligt oplevede erfaring. Det er nemlig forudsætningen, i »offerets« verden, for at »prof.« kan vide hvad problemet er, det som »prof.« derpå skal forholde sig til, gerne forklare.

Først derefter bliver det relevant at undskylde. Det vil så vise sig ikke altid at være nødvendigt; ja det vil kunne være rent ud upassende, når »offeret« har forstået »prof.s« vilkår, eventuelt »prof.s« ringe indflydelse på hændelsens opståen og forløb. Det aspekt havde illustratoren fat i med sin kommentar på omslaget af Ugeskrift for Læger nr. 15-16, hvor offeret efter fejloperationen trøster den ulykkelige (og notorisk ubehændige) operatør.

I tjeklisten mangler i øvrigt et vigtigt aspekt, som helst skal være opdaget før den medierende samtale. Oftere end de fleste af os erkender, vil ikkepatienten være initiativtager til klagen: en ægtefælle, svigersøn, eller fjernere endnu, vil lettere end »offeret« selv kunne mobilisere den drivende kraft, besidde en igangsættende indignation og omsætte den til handling, klagen. Er den kraft ikke med ved bordet, vil samtalen let kunne blive et slag i luften, indignationen vil ikke blive opfanget, få afløb og dermed blive neutraliseret.

Tværtom vil et (delvist) mislykket møde kunne øge frustration og offerfornemmelse. Altså må det i optakten til mødet helst skulle opdages, om offeret har en kuglestøber eller anden assistent (en der kan formulere sig skriftligt), som med fordel kan bringes med ved bordet.

Det må heller ikke glemmes, at for at et »offer« kan gå fra samtalen med den ønskelige ro i sindet, må tidsrammen være tilpas, dvs. den må fornemmes at være rigelig. Mødet bør i indledningen klargøre, at der er tid i quantum satis, evt. at mødet vil kunne genoptages, såfremt nogen af parterne (»prof.«!) støder på en tidsramme. Få sølle minutter kan være afgørende for succes versus fiasko.

Det helt centrale værktøj, vil det kunne ses af det anførte, er samtalen efter den aktive lytnings principper. Her, som stort set overalt i hverdagen i den medicinske klinik.

Det er for mig at se en faldgrube, når tjeklisten giver rådet: »Sig undskyld. Tal godt og grundigt med patienten«.

Rækkefølgen bør som ovenfor nævnt, være den omvendte. Ordet »undskyld« bliver i reportagen brugt som et mantra, og bliver derved overbetonet. En undskyldning, eller hvad det bliver til, er en konklusion, som må komme i slutningen af mødet. Og »tal godt og grundigt med ... « bør erstattes med: Lyt! Hør efter! - først da ved »prof.« hvad samtalens emne(r) er. De mest ømfindtlige emner kan, som skjulte dagsordener, være underbetonede, eller helt udeladt i klageskrivelser og forberedende samtaler.

Tjeklistens punkter er bestemt vigtige, men som de præsenteres i et kategorisk imperativs tonefald, er risikoen at listen vil fremme ubalancen mellem patienten og det professionelle system - hvor det gerne skulle være omvendt. Den herredømmefrie samtale, et udtryk som tillægges Jürgen Habermas, må gerne være idealet. Dette aspekt er for nylig behandlet udførligt i antologien »Læge-patient-forholdet«, udgivet 2003 af Det Etiske Råd, se især Hauberg & Kopp.

I Patientklagenævnets procedurer er man gået i en anden retning. I den gode hensigt at sikre kvalitet, gøres problemet til en »sag«, med skriftlig sagsbehandling, på et fjern tliggende og ansigtsløst kontor, hvor klagerens sagsfremstilling transskriberes til et begrebsapparat og en terminologi som matcher lovgivning, cirkulærer og kutymer.

Herved indtræffer, med Nils Christies udtryk, en »problemeksport« [5]. Både klager og indklagede kan herefter have svært ved at genkende hændelsens komponenter og effekter, ligesom vægtningen mellem dem ikke længere er parternes egen. Løsningen meddeles oppefra og ned til parterne. Dette problem kendes også i behandlingen af sager i henhold til Borgerlig Straffelov, hvor jo Det Offentlige er sagsøger, mens ofrene højst kan optræde som mere eller mindre uvildige (eller troværdige) vidner.

Det ville være ønskeligt, om Sundhedsvæsenets Patient-klagenævn kunne gøre Det Kriminalpræventive Råd og Domstolsstyrelsen kunsterne efter ved at gennemføre et forsøg med mediation som løsningsmetode ved de konflikter som utilsigtede hændelser leder til - og fortsat vil gøre: Biologi og menneskeværk kan aldrig gøres fejlfrie. Teknologien vel næppe heller.

Vinder fremgangsmåden fodfæste også i sundhedssektoren, vil gevinsten høstes i den gruppe af klager, som Patient-klagenævnet antager til egentlig behandling. Desuden vil parterne i en del af de afviste klageskrivelser kunne hjælpes til en bedre landing af deres problem end ved at blive afvist - aktuelt i mange hundrede tilfælde årligt. Endelig vil massevis af »sager« slet ikke rejses, fordi »ofre« og »krænkere« efterhånden hjælpes til at finde ud af det selv, sammen, førend man må trækkes med en sag.