Medicinsk akutbehandling

Den fremtidige struktur for akutmodtagelsen debatteres, bl.a. under indtryk af sygehusvæsenets kommende regionalisering.

Et udvalg under Sundhedsstyrelsen Kræftstyregruppe foreslår 10-15 enheder i Danmark til varetagelse af akut og elektiv kolorektal cancerkirurgi. Dansk Kirurgisk Selskab anbefaler et optageområde på 200.000-300.000 til et akutcenter. Altså enighed om behovet for en centralisering af akut kirurgi. Det diskuteres ikke, at akutte kirurgiske patienter skal indlægges på relevant specialafdeling (abdominalkirurgi, urologi m.m.).

Større uenighed er der om akutmodtagelsen af medicinske patienter. I en kronik [1] anfører Thomas Gjørup behov for et kvalitetsløft, så akutte patienter får adgang til diagnostik og behandling på ekspertniveau. Dette skal imidlertid ikke ske ved etablering af et akutspeciale og ej heller ved specialespecifikke vagtberedskaber. I argumentationen herfor gentages nogle af de synspunkter, som også blev fremført i Speciallægekom-missionens betænkning, bl.a.:

• at en internmediciner uanset speciale via common trunkuddannelsen er i stand til at varetage undersøgelse og behandling og foretage visitation af alle typer af akutte medicinske patienter på et tilfredsstillende niveau

• at den typiske medicinske patient præsenterer sig med bredere uafklarede problemstillinger som stiller krav til kompetencer fra flere af de medicinske specialeområder

• og advarer imod de speciallæger, som hævder at kun spe-

• ciallæger fra eget speciale er i stand til på forsvarlig vis at behandle de akutte sygdomme, som hører ind under det pågældende speciale.

Læserne således advaret vil jeg redegøre for Dansk Cardiolo-gisk Selskabs (DCS) synspunkter, som første gang blev konkretiseret i 1998 [2].

Den akutte hjertemedicinske patient

I 2002 blev 57.000 danskere indlagt en eller flere gange for hjertesygdom, i alt 96.000 indlæggelser [3]. Blandt akutte medicinske patienter udgør hjertepatienter godt 30%. Hjerte-kar-sygdomme er den hyppigste dødsårsag i Danmark. Hjertepatienter præsenterer sig oftest med veldefinerede kliniske problemstillinger såsom akut brystsmerte, åndenød, arytmifornemmelse og synkope. Disse symptomer kan have ikkekardial genese, men be-/afkræftelse af hjertesygdom er vigtig pga. akutte hjertesygdommes alvorlige prognose og nytteværdien af tidlig korrekt behandling af AMI, dissekerende aortaaneurisme, kredsløbsshock m.m. Også for mindre akutte hjertemedicinske sygdomme viser flertallet af publicerede undersøgelser, at hjertemedicinere behandler bedre (lavere mortalitet og indlæggelsestid) end internmedicinere [2]. Hjertemedicinere varetager selv hovedparten af de væsentlige parakliniske undersøgelser, herunder ekkokardiografi, hvilket tillader hurtig diagnostik.

Talrige kontrollerede kliniske undersøgelser har givet evidens for moderne hjertemedicinsk behandling som beskrevet i multiple internationale og nationale klaringsrapporter. Disse har dannet udgangspunkt for en internetbaseret dansk kardiologisk behandlingsvejledning, som opdateres årligt, og en rapport om »Minimumskompetencer i afdelinger som modtager akutte hjertepatienter« (www.cardio.dk).

DANAMI2-undersøgelsen viste bl.a., at patienter med myokardieinfarkt kunne transporteres over længere afstande uden mortalitet. Danske kardiologer har efterfølgende udbygget engagementet i »Kardiologiske aspekter af den præhospitale behandling i Danmark« (www.cardio.dk), hvor kardiologiske afdelinger i samarbejde med stadigt bedre uddannede Falck-reddere og lægeambulancer sikrer hensigtsmæssig visitation og transport af akutte hjertepatienter.

Organisering af akut kardiologi i Danmark

Akutte hjertepatienter fra et optageområde svarende til halvdelen af befolkningen modtages i henhold til DCS's seneste undersøgelse på afdelinger, som opfylder minimumskompetencerne, hvilket i praksis indebærer kardiologisk speciallæge i 24-timers-vagt. Udviklingen pågår, eksempelvis i det midtjyske område, hvor Esbjerg, Vejle, Viborg og Herning har etableret døgndækkende kardiologisk vagt på hovedsygehuset med konsultativ (fremmøde) forpligtelse til amtets øvrige sygehuse. Den geografiske adskillelse mellem primært modtagende sygehus og vagthavende kardiolog indebærer dog en potentiel barriere, som kunne tilskynde til »at se an til i morgen«, hvor lokal kardiolog indfinder sig.

Mere hensigtsmæssigt var derfor, at patienter mistænkt for akut hjertesygdom under telemedicinsk overvågning blev transporteret til den kardiologiske afdeling. Med et optageområde på mindst 250.000 indbyggere, jvf. anbefalingerne fra kirurgerne, vil afdelingens elektive kardiologiske opgaver motivere ansættelse af så mange speciallæger, at et døgnvagtberedskab rationelt kan etableres.

Fælles medicinsk visitationsafsnit (MVA) versus specialespecifik kardiologisk modtagelse

Ikkekardiologiske medicinske speciallæger behersker ikke minimumskompetencer for modtagelse af akutte hjertepatienter. Common trunk-uddannelsen ændrer ikke herved, bl.a. indgår ekkokardiografi ikke i uddannelsen. At indlægge akutte hjertepatienter på MVA vil forsinke/unddrage patienten akut diagnostik og behandling på ekspertniveau.

DANAMI2-undersøgelsen viste ikke overraskende, at en organisatorisk omlægning af modtagelsen af akutte hjertepatienter fra fælles modtageafdeling til direkte indlæggelse på den kardiologiske afdeling reducerede tiden til påbegyndt trombolyse.

Hvis patienter mistænkt for hjertesygdom indlægges på MVA, skal patienten så forblive i MVA, ses an, skal kardiolog tilkaldes, eller skal patienten overflyttes til kardiologisk afdeling? Hverken patientvenligt, kvalitetsbevidst eller rationelt.

Den fejlvisiterede hjertemedicinske patient

Akutte hjertepatienter med uklar diagnose kan blive fejlvisiteret til anden afdeling, ligesom hjertemedicinsk afdeling kan modtage patienter, som har akut, ikkekardiel sygdom. Et udbredt samarbejde med gensidig tilsynsvirksomhed og evt. interne overflytninger er selvfølgelig nødvendigt på specialistniveau og døgnbasis mellem de medicinske specialer og andre afdelinger. Dette faciliteres af modtagesygehuse med stor patienttilgang og mange speciallæger i vagt.

Ikkekardiologiske akutte medicinske patienter

DCS har beskæftiget sig med de kardiologiske opgaver, og de følgende synspunkter vedrørende ikkekardiologiske patienter står for egen regning.

Optageområdets størrelse må afgøre, hvor mange specifikke medicinske beredskaber, det er rationelt at etablere, og i hvilket omfang der skal oprettes fællesvagt mellem hvilke specialer. For et andet stort medicinsk speciale - lungemedicin - burde et optageområde på 250.000 indbyggere være tilstrækkeligt til eget vagtberedskab. Potentielt et betydeligt kvalitetsløft, hvis lungemedicinske afdelinger blev dimensioneret til at modtage specialets patienter, herunder KOL.

Komplekse medicinske patienter med uafklarede problemstillinger udgør i henhold til en opgørelse fra Randers Centralsygehus 30% af de akutte indlæggelser. Når Speciallægekommissionen og Thomas Gjørup har indtr yk af, at denne patientgruppe er større, kunne det måske skyldes, at kompetenceniveauet i den blandede medicinske modtagelse hidtil har været for lavt, så patientens problemstillinger for længe forblev uafklarede. Ingen tvivl om, at behandlingen af en del medicinske patienter fordrer samarbejde mellem specialerne. Sker dette på fagspecifikt specialistniveau, må den samlede sum af viden og færdigheder formodes at være større, end hvad en common trunk-uddannet mediciner kan præstere.

Akutte »socialmedicinske« patienter påkalder sig traditionelt ikke samme engagement som mere klassiske internmedicinske patienter. Debatten om akutmodtagelse bør også fokusere på, hvilke tilbud der mest hensigtsmæssigt gives disse patienter. Problemstillingen heri giver dog intet motiv for at advare mod specialespecifikke beredskaber, som tilsikrer vurdering af andre akutte medicinske patienter på ekspertniveau og ikke blot tilfredsstillende niveau.

Et akut medicinsk speciale? I lande, hvor specialet eksisterer, besidder akutmedicinere betydelig kompetence i håndteringen af akutte medicinske, herunder kardiologiske patienter. At indføre et nyt speciale i Danmark og uddanne så mange speciallæger, at disse kan varetage vagtberedskabet på alle akutte modtagesygehuse, er dog næppe realistisk.

Konklusion

DCS har gennem syv år og med held arbejdet for en centralisering af modtagelse af akutte hjertepatienter til afdelinger med kardiologisk speciallægedækning, også uden for lands-landsdels-afdelinger, understøttet af præhospital visitation og behandling. Denne udvikling vil blive faciliteret af den centralisering af den akutte modtagefunktion, som forventes at blive en konsekvens af regionaliseringen af sygehusvæsenet. Specialisering indebærer, at hjertepatienter, den kvantitativt største gruppe blandt akutte medicinske patienter, tilsikres diagnostik og behandling på ekspertniveau. Det ville være et markant tilbageskridt, hvis hjertepatienter fremover skulle modtages på brede medicinske modtageafdelinger af internmedicinske kolleger, som har stor viden inden for eget speciale, men ikke behersker minimumskompetencerne i den kardiologiske modtagefunktion.