Kronik
Medicinsubstitution er farlig og skaber ulighed
27. mar. 2013
6 min.
En simpel tolket samtale gjorde det klart, at patientens træthed skyldtes, at vedkommende to tredobbelt dosis mirtazapin, da vedkommende ikke var klar over, at de tre forskellige pakninger var én og samme medicin. Sådan lyder et af flere eksempler på, at substitution nogle gange går galt
»Jeg siger det ikke til nogen, men så giver jeg bare patienten den samme pakke medicin, som de plejer at få, så sker der ikke så mange fejl«, sagde en farmaceut for nogle måneder siden, da jeg underviste i medicin og komplians hos flygtninge/indvandrere. Svaret var farmaceutens kommentar til de observationer, vi har gjort på Indvandrermedicinsk Klinik på Odense Universitetshospital om behandlingsophør, bivirkninger og overmedicinering som følge af lægemiddelsubstitution [1]: En meget stor andel af etniske minoritetspatienter har mistet overblikket over deres medicin pga. de hyppigt skiftende præparatpakninger, farver på pakninger, præparatnavne samt pillestørrelse, -udseende og -styrke. Et eksempel er en patient, der blev henvist til os pga. usædvanlig træthed og psykisk ændring i løbet af et halvt år. I mangel på information fra den psykiater og den praktiserende læge, der udskrev medicinen, havde patienten fået den opfattelse, at den ene pakke var til humøret, den anden til blodtrykket og den tredje var sovemedicin. Heller ikke på apoteket (altid det samme) havde man forsøgt at forklare patienten (en 61-årig irakisk kvinde uden skoleuddannelse), at det var samme medicin i forskellige pakninger. Receptfornyelsen blev styret af sekretærerne hos de to læger, som patienten havde kontakt til, og via patientens 12-årige barnebarn. Patienten havde ikke fysisk været hos psykiateren i et halvt år. Samme problem sås hos en anden patient: to slags morfika, to slags sertralin, to slags mirtazapin, nortriptylin (patienten var usikker på indikationen), chlorzoxazon (patienten var usikker på indikationen).
Kliniske farmaceuter inddrages
På Indvandrermedicinsk Klinik har vi derfor fundet det nødvendigt at forsøge at inddrage kliniske farmaceuters kompetencer, og vi har nu i to omgange haft tosprogede kliniske farmaceuter fast tilknyttet klinikken i korte perioder. Det har været en umiddelbar og eklatant gevinst. Et eksemplet er en patient, der var henvist med mavesmerter og hovedpine. Patienten fik, viste det sig ved en tolket samtale: to slags morfin, tre slags NSAID, to NSAID-cremer, loperamid, omeprazol, oxazepam, SSRI og en række håndkøbsprodukter. Patienten fik simvastatin, men mente, det var mod depression. Patienten var svært forstoppet og forkvalmet og var ikke klar over sammenhængen mellem sin medicin og de symptomer, hun blev henvist med. Det viste sig ved en medicingennemgang ved den tosprogede (arabisktalende) kliniske farmaceut, at den ene NSAID-creme var det, der virkede bedst, og der kunne efterfølgende foretages en omfattende medicinsanering.
Efter en tosproget medicingennemgang sagde en patient om mødet med den kliniske farmaceut: »Det var godt, at jeg kunne spørge hende om alt. Der var medicin, jeg tog helt forkert, og der var medicin, jeg ikke turde tage sammen – det gør jeg nu. Hun gjorde mig tryg ved medicinen«. En anden patient, der fik over 11 præparater, viste sig af mangel på information at have sin helt egen ide om hver enkelt pille: »Hvis jeg tager for mange piller, vil min krop bare have endnu flere piller. Hver morgen bestemmer jeg, hvad jeg har brug for af medicin i dag«. Efter en medicingennemgang var patienten velorienteret om sin medicin og kunne selv søge medicintilskud. En anden patient sagde: »Hvor er det godt, at jeg fik snakket med hende (farmaceuten), jeg tog min medicin helt forkert«.
Dårlig hukommelse
Behovet for tosprogede kliniske farmaceuter til at forhindre alvorlige bivirkninger cementeres af følgende case: En 34-årig mand fra Irak var henvist til Indvandrermedicinsk Klinik med ufrivillige hoved og rygbevægelser, dårlig medicinkomplians, sløvhed og kvalme samt til vurdering af sin psykiske tilstand. Patienten var tidligere set i psykiatrisk regi og var i samme forløb blevet vurderet i neurologisk regi. Han viste sig imidlertid at være en torturoverlever, der havde været udsat for bl.a. flere hovedtraumer i den forbindelse.
Adspurgt mente patienten ikke, at han tog medicin, men hukommelsen var markant påvirket, og det blev derfor besluttet, at den tosprogede kliniske farmaceut, der var tilknyttet klinikken, sammen med patienten gennemgik, hvilken medicin der var ordineret på andre sygehusafdelinger, og hvad der faktisk var blevet hentet på apoteket. Det viste sig, at patienten fik dobbeltdosis chlorprothixen ifht. det ordinerede pga. substitutionspakninger, og også at patienten samtidig fik både anden- og tredjegenerationsneuroleptika. Han fik en høj dosis metoclopramid - både fast og p.n. - et præparat, der nedsætter krampetærsklen. Endelig fik han flere præparater, der hver især virker sløvende og påvirker de kognitive evner, samt tramadol i relativt høj dosis som p.n. Efter hjemmebesøg, hvor patienten fremviste sit medicinlager og fortalte, hvordan han tog medicinen, viste det sig, at han pga. sin dårlige hukommelse, hver dag tog al medicinen, dvs. inkl. alle p.n.-præparater, på en gang for at være sikker på at tage det hele, som lægerne havde foreskrevet.
Dobbeltbehandling
Det viste sig efterfølgende ved kontakt til de andre behandlende afdelinger, at neurologerne og psykiaterne uafhængigt behandlede patienten for de samme ufrivillige bevægelser og på mistanke om en kombination af et funktionelt element og for at dæmpe et, ikke veldokumenteret, aggressivt/impulsivt element i de ufrivillige bevægelser. Patienten havde oftest ikke tolk med til samtalerne på de nævnte afdelinger og havde ingen viden om baggrunden for de enkelte præparater. I samråd med de involverede specialer blev der derefter koordineret en medicinsanering.
Praktiserende læger, speciallæger, sygehuslæger og apotekere har tilsammen ansvaret for, at patienter, især patienter med sprogbarrierer, ender i farlig (og dyr) overmedicinering. Men det drejer sig også om manglende administrativ og politisk vilje til at se de skjulte effekter af medicinsubstitution og den ulighed, det medfører.
Farmaceuten, der uddeler en måske dyrere medicin for at beskytte patienten mod fejl, begår civil ulydighed; det er selvfølgelig en human og fornuftig løsning her og nu, men det ville klæde Sundhedsministeriet og lægemiddelafdelingen i Sundhedsstyrelsen at tage deres ansvar alvorligt ved administrativt at beskytte patienterne mod fejl som følge af medicinsubstitution. f.eks. ved at kræve, at apoteker og privatpraktiserende læger har adgang til videotolkning, og ved at skabe et informationssystem, der med det samme fortæller apotekerne, at denne patient nu skifter medicinnavn eller pakningsudseen de i forhold til senest udskrevne pakke.
Den kliniske farmaceut, som vi p.t. har tilknyttet (Nassim Dalal) siger om sine hidtidige erfaringer: »De fleste patienter har svært ved at huske, hvad det er, de har glemt. Halvdelen af al den medicin, der ordineres, bliver således enten taget forkert eller glemt«. Desværre kan vi kun få tosprogede kliniske farmaceuter i klinikken få måneder ad gangen og kun med løntilskud fra kommunen, der er ikke midler på sygehuset til dette tilbud, og det er vel strengt taget også som minimum en regional opgave. Det burde ikke være svært for sundhedsministeren at regne ud, at når over tre fjerdedele af de patienter, vi får henvist, får medicin, som de ikke kender baggrunden for, og som substitueres, er der basis for at forsøge med fast tilknytning af kliniske farmaceuter til alle patienter, der har behov for det – også i almen praksis. At halvdelen af den medicin, vi ordinerer, ikke tages korrekt (eller slet ikke), gør kun regnestykket endnu lettere. Der er grund til bekymring over den ligegyldighed og lemfældighed, der præger ordination og udlevering af medicin til udsatte patienter med sproglige udfordringer, og de relevante myndigheder bærer ansvaret for, at der ikke er de nødvendige værktøjer til rådighed for læger og apoteker til at kunne beskytte udsatte patienter mod urimelige og unødvendige medicinfejl og uacceptable bivirkninger.
INTERESSEKONFLIKTER: ingen
LITTERATUR