Medikamentel behandling af Alzheimers demens

Ole Bjørn Skausig, ledende overlæge, Psykiatrihospitalet i Dianalund. E-mail: KFBILA@vestamt.dk

Lars P. Laugesen, adm. overlæge, Korsør Sygehus

Thyge Jensen, overlæge, Psykiatrihospitalet i Dianalund

Lægemiddelstyrelsen og Institut for Rationel Farmakoterapi udsendte i februar 2003: Medikamentel behandling af Alzheimers demens ved Steen G. Hasselbalch & Gunhild Waldemar.

Ved møde mhp. planlægning af fremtidige tilbud til patienter i Vestsjælland fandt vi et afsnit svært forståeligt. Afsnittet er desværre også i modstrid med andre retningslinjer.

I afsnittet »Valg af præparat og varighed af behandling« skrives: »Behandlingen kan fortsætte indtil patienten når det svære demensstadie (MMSE < 10), hvor dokumentation for effekt er betydelig mindre. Ved seponering af behandling bør patienten vurderes efter 1-2 måneder mhp. ændringer i funktionsniveauet, og behandlingen kan evt. genoptages.«

MMSE er mindre brugbar ved afatiske forstyrrelser. Patienter med afasi vurderes som for dårlige og risikerer at blive unddraget behandling, såfremt man følger den foreslåede metode. Der er behandlingseffekt, når patienterne er under 10 i MMSE, fremgik også for patienter, der indgik i de oprindelige undersøgelser, idet der var betydelig spredning på MMSE. Der er således ikke evidens for, at man skal høre op ved MMSE under 10.

Ifølge ICD-10 bedømmes en patients demensgrad ikke på MMSE, men på funktion. Det bør derfor være funktionskriterier som gælder. Den kognitive funktion er svær at måle ved svær demens, men ADL-funktioner og adfærdssymptomer responderer ofte på acetylkolinesterasehæmmere langt ind i svær demens. Ophør med behandling kan derfor medføre betydelig forringelse.

Samfundsøkonomisk vil det være uheldigt, da adfærdsforstyrrelser er afgørende for behovet for samfundsbetalt plejepersonale.

Det er naturligt at revurdere en patient efter ophør med behandling. At anbefale at dette bør ske efter 1-2 måneder forstår vi ikke. Tværtimod beskrives, at patienten ikke vil nå sit hidtidige niveau, hvis man venter så længe med at genstarte behandlingen. En pause på 1-2 måneder vil derfor medføre irreversibel skade. Da forværring i patientens funktionsniveau oftest viser sig de første 14 dage efter behandlingsophør, burde forslaget havde været: Ved seponering af behandling bør patienten vurderes efter 2 (evt. 3) uger.

Vedrørende Ebixa har vi de samme indvendinger: moderat til svær AD bør være baseret på en funktionsvurdering snarere end MMSE-vurdering.

Forfatterne burde endvidere have oplyst, at Lægemiddelstyrelsen ikke vil give tilskud til Ebixabehandling sammen med acetylkolinesterasehæmmere.

Det er vort indtryk, at de pågældende afsnit er skrevet under betydeligt pres fra Lægemiddelstyrelsen og Institut for Rationel Farmakoterapi snarere end ud fra forfatternes overbevisning.

I øvrigt er anbefalingerne ikke i overensstemmelse med hverken svenske eller internationale retningslinjer [1, 2].

Litteratur

1. Läkemedelsverket 7/8: 2002, 7-15.

2. Potkin SG. The ABC of Alzheimer’s disease. ADL and improving day-to-day function of patients. Int Psychogeriatr 2002;14:(suppl. 1):7-27.