Medikamentel behandling af Alzheimers sygdom

Alle patienter med Alzheimers sygdom (AD) bør tilbydes demensmidler, og visse kan have gavn af flere års behandling med acetylcholinesteraseinhibitorer (AchEI) eller memantin, konkluderer Peter Johannsen i sin udmærkede oversigtsartikel »Medicinsk behandling af Alzheimers sygdom« [1].

Demensmidlerne har været afprøvet i en lang række studier, primært for at opnå markedsføringstilladelse. Fortolkningen kompliceres af, at mere end 25, oftest multidimensionale, skalaer har været anvendt til effektregistrering. Ofte kendes størrelsen af en klinisk relevant ændring ikke, og på flere skalaer har en ændring på 1 forskellig betydning tidligt og sent i sygdomsforløbet.

Det er ikke sandsynliggjort, at demensmidlerne øger overlevelsen, forebygger institutionsanbringelse eller øger livskvaliteten. Men funktion i hverdagen er også vigtig for AD-patienten. Ved visse sygdomsstadier forbedrer behandlingen den globale funktion. Men nogle patienter forværres fortsat, og de fleste vil få et mere tvivlsomt respons. Selvom 6-måneders AchEI-behandling forbedrer CIBIC+ hos 24% mod placebos 17%, og numbers needed to treat (NNT) er 14, så scorer de fleste patienter med forbedring kun 3, svarende til en marginal forbedring [2]. Ydermere er frafaldet pga. bivirkninger 29% hhv. 18%, hvilket giver numbers needed to harm (NNH) på 9.

Få studier har varet længere end et halvt år. I et studie udskød donepezil tiden til et klinisk fald i funktionsniveauet med ca. 5 måneder og gav en øget forekomst af gastrointestinale bivirkninger og urinvejsinfektioner [3]. Et andet viste, at et års donepezilbehandling øger Gottfries-Bråne-Steen-score med 7,3 mod 13,5 (placebo) (scores fra 0 til 162 (størst klinisk forringelse)) [4]. Mindst én alvorlig bivirkning sås hos 25% (donepezil) mod 14% (placebo). Det sidste studie, AD2000, var desværre inkonklusivt pga. metodeproblemer.

AchEI og memantin er fortsat de eneste bud på en specifik AD-behandling. Behandlingens mål må være at bevare kognitive og funktionelle evner, minimere adfærdsforstyrrelser og nedsætte progressionshastigheden uden at belaste patienten unødigt med bivirkninger. Derfor har National Institute for Health and Clinical Excellence anbefalet, at AchEI kun bruges til patienter med moderat AD, som følges hvert halve år med Mini-Mental State Examination (MMSE). Behandlingen bør kun fortsættes, så længe MMSE er over 10, og patienterne er i en tilstand, hvor AchEI kan forventes at have effekt [5]. Det anbefales også, at memantin kun bruges i kliniske studier. Burde vi ikke også reservere behandlingen til patienter, som dog har en vis sandsynlighed for en klinisk relevant effekt og en acceptabel balance mellem effekt, bivirkning, tolerabilitet og pris? Også selvom effekten vurderes gennem de mest optimistiske briller.