Mere om lægekunst

Knud Jacobsen, 59 år, speciallæge i almen medicin. Efter 16 år i Ringkjøbing Amtsråd sideløbende med lægekonsulentarbejde i tekstilarbejderforbundet nu tilbage i almen praksis. Har tidligere udgivet bogen »Sygdom er vi sammen om« om den demokratiske konsultation.

Når vi beskriver lægearbejdet som en kunst, er det selvfølgelig fordi der er så vægtige paralleller imellem vores arbejde og kunstnerens, at det giver mening at bruge kunstens begrebsapparat på vores arbejde.

Kunsten begynder hvor reglerne slipper op, der hvor man ikke bare kan bygge videre på erfaringen. Kunstneren forsøger med sin kunst at skildre noget som ikke er skildret før, at skabe det unikke.

Det betyder at der ikke kan laves regler for hvordan man laver god kunst, men man kan godt forholde sig til om resultatet blev god kunst, man kan også udvikle måder at analysere kunsten på, og det kan såvel kunstnere som kunstelskere have meget glæde af. Men selv om man kan alle disse analysemodeller udenad, bliver man ikke en kunstner af det. Kunsten indeholder altid det ikke før sete.

Mødet med patienten er altid unikt, det er et enestående menneske, og det er på et bestemt tidspunkt i hendes liv og i verdenshistorien at netop hun og jeg mødes. Der kan heller ikke opstilles regler for hvordan netop det møde skal blive godt. Ved hver ny konsultation er vi nødt til at handle ud fra vores oplevelse af situationen, vores intuition, på samme måde som kunstneren må gøre det med sit kunstværk.

At forstå lægearbejdet som en kunstart betyder ikke at man skal læne sig tilbage, vente på inspirationen og i øvrigt afvise al kritik med at »smag og behag kan ikke diskuteres.« Kunst kan i meget høj grad diskuteres. Men man kan ikke sige hvad der er den rigtige måde at lave kunst på, og det er måske det der er mest fremmed for vores lægelig kultur, hvor vi er vokset op med lærebøger, eksaminer, behandlingsvejledninger, evidens m.m.m. At møde en kollegas konsultation sætter os altså aldrig i censors eller lærerens rolle, men i samtalepartnerens rolle. Hvad oplever du ved min konsultation? Hvad tænkte du undervejs? Hvor ville du have ført samtalen hen? Hvad synes du er specielt smukt? osv, men aldrig ud fra at det ene er rigtigt og det andet forkert.

Både når det lykkes og når det ikke lykkes, har vi brug for et analyseapparat som kan gøre os mere bevidste om, hvordan vi nåede derhen hvor underet kunne ske, eller hvordan vi kom til at blokere for at komme derhen.

Jeg sad en aften med en gammel døende mands hånd i min mens vi sammen sagde et salmevers som havde speciel betydning for ham, så trykkede vi hinanden i hånden og sagde godnat, og han sov ind og vågnede ikke mere.

Der var og er ingen tvivl hos mig eller de pårørende om at det var smukt og rigtigt. Men selv om det var smukt og rigtigt, kan det ikke danne model for hvordan en læge, heller ikke jeg selv, en anden gang skal tage afsked med en døende. Eksemplet illustrerer derimod min pointe at ethvert møde er unikt. Men derfor kan vi jo godt tale med hinanden professionelt om denne konsultation, dele oplevelser og erfaringer og tanker, og forhåbentlig dermed blive dygtigere til at skabe et godt møde næste gang vi sidder sammen med en patient.

For vi skal ikke bare lære af kunstneren at værket er noget unikt som opstår imellem hænderne på os, vi skal også lære at der ligger et håndværk bag ved at det får plads til at ske. Og vi skal også lære at to kunstværker begge kan være stor kunst selv om de er vidt forskellige, og selv om emnet for kunstværket måske endda er det samme. En anden læge der havde været læge for den gamle mand, ville have håndteret forløbet helt anderledes, men det kunne være et lige så smukt forløb.

Der findes ikke en rigtig måde at lave konsultationer på! Men det må alligevel være muligt at skabe nogle analysemetoder som kan bruges når vi snakker med hinanden om forløbet, udveksler erfaringer om arbejdet og derigennem blive mere bevidste om de virkemidler man råder over, en slags grundstrukturer vi kan hæfte samtalen op på. Jeg tror ikke der findes en »rigtig« analysemetode, men derfor bliver det også endnu vigtigere at vi får beskrevet forskellige værktøjer som vi kan bruge i den daglige professionelle opstramning, i den refleksionsproces der gør os til alvorlige kunstnere, altid på vej til at skabe nye kunstværker, altid på vej til at skabe det unikke møde med det næste menneske.

Samtaler om hvad konsultationer er for noget, løber ofte ud i sandet fordi samtaleparterne ikke kan håndtere at konsultationen altid indeholder en kombination af noget teknisk medicinsk og noget menneskeligt. Og jeg har ikke tal på hvor mange gange jeg selv er blevet mødt med en bemærkning som »vil du helst flyve med en rar pilot eller en dygtig pilot?« Eller »og hvad hvis han har en coloncancer? Så hjælper al din snak ikke meget!«

Nogle har ment at det meneskelige aspekt først kommer ind når coloncanceren er udelukket, men jeg tror det er et karakteristikum for vores arbejde at disse to elementer går hånd i hånd og netop ikke kan adskilles. Jeg vil derfor foreslå at vi betragter konsultationen som to parallelle forløb: et diagnoserelateret og et livsrelateret. Nogle gange arbejder vi mest med det ene, fx udredning af kronisk bronkitis, men vi har altid en antenne ude efter signaler om livsproblemer, og nogle gange er vi dybt inde i en samtale om familiemæssige vanskeligheder, men har en del af vores opmærksomhed på om der er en anæmi, en malign lidelse eller noget helt andet. Vi har altså altid de to aspekter med og kan undervejs i konsultationen bevæge os imellem dem, sådan som situationen lægger op til.

Når vi bagefter enten alene eller sammen med kolleger vil forholde os til konsultationen (kunstværket), kan vi altså tale om det diagnoserelaterede forløb, det livsrelaterede forløb og ikke mindst om samspil og vægtning imellem dem. Men igen ikke med det formål at give konsultationen karakter, nærmere for at holde sindet åbent over for hvor mange muligheder der altid er, så vi ikke låser os fast i rutiner.

Eksempel 1

En kvinde ringer at deres 3-årige har fået feber og hun tror nok det er halsen, om det er muligt at få penicillin for de skal med flyveren hjem i morgen (jeg arbejder på Færøerne). Efter en kortvarig samtale hvor jeg sikrer mig at barnet ikke er dårligt, bestiller jeg penicillin til barnet.

Analyse

Analysen af det diagnoserelaterede forløb isoleret er enkel. Det efter lærebogen korrekte ville have været stetoskopi af lungerne, otoskopi, en test af streptokokker i svælget. Findes der noget, gives penicillin, og ellers gives der ikke penicillin. Jeg har ikke levet op til disse elementære principper. Det livsrelaterede forløb beskæftiger sig med at familien er i en belastet situation, tilbagerejsen til Danmark, hvilket sandsynligvis indeholder afsked med i hvert fald ét hold bedsteforældre for i hvert fald det kommende år. Derudover er en flyrejse med et 3-års barn altid belastende. Barnets sygdom kommer så oveni som en ekstra stressfaktor, og jeg vælger at handle ud fra hvordan jeg bedst kan hjælpe til at nedsætte stressbelastningen. Forældrenes eget forslag er penicillin. Jeg tolker det som udtryk for at penicillin vil give dem tryghed i forhold til barnets sygdom, ved at give penicillin »er det bedst mulige gjort«. Penicillinen er altså valgt som egnet til at aflaste familien i den vanskelige situation. På den måde m ener jeg at hjælpe dem til bedst muligt at kommere videre i deres liv.

Kommentarer

Disse tanker er ikke nødvendigvis struktureret gået igennem mit hoved i de minutter jeg havde moren i telefonen.

Fordi der kan argumenteres for konklusionen, behøver den jo ikke være den eneste mulige gode konklusion! Som et kunstværk er heller ikke en konsultation rigtig eller forkert, men gennem den kollegiale samtale bagefter får jeg måske øjnene op for perspektiver der gør mig til en bedre lægekunstner fremover.

Skemaet har som formål at lette efteranalysen ved at splitte det skete op i flere delelementer og dermed give plads for delanalyser.

Eksempel 2

77-årig enke, manden døde for 15 år siden. Jeg siger: »Hvad skal vi snakke om?« Hun: »Det ved jeg ikke (hurtigt) der er nok at tale om, men det nytter ikke noget.« Herefter begynder hun at snakke om smerter i venstre arm, blodprop ved hjertet for to år siden med stentoperation. Broderen som hun passede igennem flere år til han døde for to år siden. Jeg drøfter hendes symptomer i detaljer, lytter til hjertet, tager BT, undersøger skulder og arm og forklarer hende at hjertet er sundt, men hun har gigt i skulderen.

Analyse

Når man ser på konsultationen bagefter, er det åbenlyst at der ligger en invitation til at tale om livet, en invitation jeg ikke tager op, men i stedet koncentrerer mig om det diagnoserelaterede forløb. Hvorfor jeg gør det, ved jeg ikke, men selv tror jeg at der kunne være kommet noget vigtigt ud af at have fået hende til at fortælle om sin sorg, ensomhed og hvad der ellers ligger hende på sinde. Det er vel også et spørgsmål, om den overfladiske kliniske undersøgelse er nok til at berolige hende omkring hjertet.

At føre en meningsfuld kollegial samtale om kernen i vores arbejde, selve konsultationen, styrkes af at vi har nogle fælles forudsætninger. Og jeg tror de to vigtigste er:

• at konsultationen betragtes som et kunstværk og derfor ikke er rigtig eller forkert og

• at der altid foregår to parallelle forløb, det diagnoserelaterede og det livsrelaterede.