Skip to main content

Min mening om »misforhold mellem klager og objektive fund«

Overlæge Jørgen Riis Jepsen, Arbejdsmedicinsk Afdeling, Sydvestjysk Sygehus Esbjerg. E-mail: joergen.riis.jepsen@svs.regionsyddanmark.dk

8. feb. 2008
3 min.

Når den objektive undersøgelse ikke dokumenterer eller forklarer et givent symptom, beskriver lægen ofte (som sandt er) et »misforhold mellem klager og objektive fund«. Udsagnet kan og bliver dog tolket på mange og også uønskede måder. Patienten kan eksempelvis forstås som simulerende, overdrivende eller somatiserende, og lægen opfattes som useriøs, overfladisk eller arrogant-skeptisk og uden empati.

Lægen kan have mange grunde til at vælge denne formulering - sin opdragelse for eksempel. Reduktionisme synes at være om end ikke en dyd i sig selv så en accepteret konsekvens af en tilstræbt »evidensbaseret« tankegang hos læger: »Da jeg ikke ser objektive tegn, der forklarer klagerne, er patienten ikke syg«. I dette udsagn er der ingen ydmyghed. Lægen signalerer, at undersøgelsen er indiceret og beherskes, og at alt (nødvendigt) er undersøgt og fundet normalt. Implicit forstår læseren, at patientens uberettigede sygerolle eller snyd for at opnå noget er gennemskuet og afsløret.

Måske har lægen virkelig lege artis undersøgt det nødvendige og intet fundet. Men det modsatte kan være mere sandsynligt og lægens cigarføring derfor uberettiget høj. De anvendte metoder kan have været utilstrækkelige eller slet ikke i stand til at objektivisere symptomets årsag. Lægen kan have manglet eller undladt at investere tid til den fornødne grundighed eller viden om, hvad der skal undersøges og hvordan. Derfor kan resultatet blive en kort, overfladisk - og derfor meningsløs - undersøgelse. Ofte afvises klagerne på grund af lægens uberettigede tillid til paraklinisk »objektivisering« (som traditionelt tæller mere end klinisk) eller til såkaldte »funktionelle« tegn. Men eksempelvis afspejler Waddells tegn (der skulle afsløre den »funktionelle« ryg) hverken simulering, sekundær gevinst, hysteri, psykisk lidelse, aggravering, abnorm sygdomsopførsel eller somatisering men derimod dårlig prognose og flere smerter. Mens yngre kolleger almindeligvis udtaler sig mindre kategorisk, synes større anciennitet at ruste læger til at skyde fra hoften - måske netop for at signalere, at den mere erfarne udtaler sig som specialist. Til tider ses, at lægen (måske for at beskytte sig selv) udadprojicerer mod patienten eller kolleger, der har vurderet situationen anderledes.

Alt dette fremgår som regel tydeligt af journalen og den kliniske situation - også for patienten, der (måske med rette) ikke føler sig velundersøgt. En »diagnostik« af et misforhold under sådanne omstændigheder reducerer sandsynligheden for, at patienten søger denne læge igen. Men hvis lægen ikke får feedback - og derfor forbliver ubekendt med sine eventuelle fejlopfattelser efter videreudredning af patienten - øges risikoen for gentagelse.

Mon ikke »misforhold mellem symptomer og objektive fund« beskrives hyppigere end berettiget?

Symptomer - også uforklarlige - hos et tidligere raskt og rørigt menneske med arbejdsmæssig identitet og stabilitet må vel a priori respekteres. En somatisk sygdom kan naturligvis kompliceres af en funktionel overbygning, men et symptom kan kun vurderes som funktionelt ved positive tegn herpå, og når en somatisk forklaring mangler. En speciel personlighedsstruktur, en svag intelligens, en depression eller en somatisk reaktion på psykiske problemer kan gøre en patient besværlig, men ikke af den grund utroværdig - endsige beskyttet mod sygdom.

Patienten er kommet for at få råd om sine symptomer, eller myndigheden har henvendt sig for at få hjælp til at afgøre en social sag om sygdom, som lægen altså ikke ser. Hvis »misforholdet« ikke fjernes ved, at lægen investerer i sagen ved at gå i litteraturen, uddybe anamnesen og den objektive og eventuelle relevante parakliniske undersøgelser eller ved at henvise til en kollega med mere forstand på tingene, må det vel (som sandt er) ydmygt erkendes, at somatiske symptomer ikke altid kan fuldt forklares. Man kunne tro, at patientens eller andres tillid til lægens faglighed svækkes ved denne erkendelse, men efter min erfaring vil de fleste forstå og respektere, hvis det med de nødvendige forbehold er lægens konklusion, men kun hvis undersøgelsen opleves som kvalificeret - også af patienten.

At beskrive et »misforhold« stiller store krav til lægen. Men ved at tørre sit eget problem af på patienten fremstår lægen næppe som seriøs, evidensbaseret og kvalificeret, men snarere utilsigtet som arrogant og utroværdig.