Når amningen sættes under anklage

Når amning sættes under anklage og foreslås begrænset, udløser sådanne forslag ofte uro og ængstelse. Ofte unødig. Og måske mere eller mindre tilsigtet. Baggrunden kan være svær at gennemskue. Amning er et følelsesladet emne og indeholder betydelige interessemodsætninger.

Større udbredelse af den omfattende aktuelle viden om amningens betydning, især om amningens sundhedsfremmende og sygdomsforebyggende betydning, kunne måske modvirke unødig uro og ængstelse. Med udgangspunkt i aktuelle eksempler vil jeg i denne kronik uddybe nogle af disse forhold mhp. at bidrage til at kvalificere debatten om risici ved amning.

Et eksempel, toksikologi. Nylig har profossor i miljømedicin ved Syddansk Universitet, Odense, dr.med. Philippe Grandjean, på baggrund af toksikologiske undersøgelser anbefalet, at ammeperioden afkortes [l]. Andre bl.a. miljøgrupper har gennem årene fremsat lignende risikovurderinger vedrørende amning.

Philippe Grandjeans udtalelser til pressen blev omgående imødegået af Sundhedsstyrelsen, profossor. i børneernæring ved Institut for Human Ernæring, Den Kgl. Veterinære Landbohøjskole, dr.med. Kim Fleischer Michaelsen og Fødevarerdirektoratet [l, 2]. I deres svar påpeger de, at det er forureningen og ikke amningen der bør begrænses.

Et seriøst fremsat forslag, der indebærer, at offentlige sundhedsmyndigheder skal foreslå grænser for det naturlige ammeforløb, må bygge på omfattende cost-benefit-betragtninger.Og vel at mærke af forhold som ikke på en gang kan måles kvantitativt og i samme enheder. I et sådant arbejde vil der altid indgå elementer af følelser, etik, økonomi og politik. I det arbejde, som ligger til grund for Philippe Grandjeans udtalelser [3] er der ikke foretaget cost-benefit-overvejelser i noget væsentligt omfang og slet ikke i et omfang der indebærer, at offentlige myndigheder skal foreslå grænser for det naturlige ammeforløb. Philippe Grandjean og medarbejdere forsøger heller ikke eksplecit at imødegå unødig uro og ængstelse.

Det hører med til god forskningsetik synes jeg, når forskere og andre diskuterer risici ved amning, at man samtidig forsøger at imødegå unødig uro og ængstelse. Hvordan dette kunne foregå, vender jeg tilbage til i slutningen af kronikken.

Et andet område som også i mange år har været livligt debatteret internationalt (WHO/UNICEF) og i mindre grad nationalt, er anbefalinger vedrørende amning og hiv. Ugeskriftet har nylig bragt en statusartikel om vertikal smitte ved hiv [4]. Trods megen ny viden om behandlingseffektivitet og om amningens betydning for at modvirke smitte fra mor til barn (vertikal smitte) [5] har de danske forskere unuanceret gentaget den i mange år opretholdte hjemlige anbefaling, at alle hiv-positive kvinder herhjemme frarådes at amme.

Udtalelser, artikler etc. om risici ved amning, om kvindemælkens indhold af uønskede indholdsstoffer og forslag om begrænsninger i amningen, har ofte betydelig mediebevågenhed. Budskabet bliver derfor hurtigt spredt vidt omkring og vil hos mange, ikke mindst gravide og kvinder der ammer, skabe uro og ængstelse, kunne forstyrre amningen på kort og lang sigt og direkte eller indirekte fremme brugen af modermælkserstatning.

Dvs. starte en negativ selvforstærkende påvirkning af amningen med hvad deraf følger mht. nedsat livskvalitet, øget sygelighed hos mor og barn, m.m.

Jeg synes derfor det er berettiget at stille spørgsmålet: Hvorfor fremlægger velrenomerede forskere, anerkendte miljøgrupper o.a. ofte deres resultater/budskab så unuanceret, og uden samtidig at lægge op til en diskussion af konsekvenserne af den ængstelse og uro deres budskab fremkalder.

Interessemodsætninger. Når interessen i sundhedssektoren for amning i de seneste 20 -30 år har været stigende og debatten om at fremme resp. begrænse amning til tider har været så følelsesladet, skyldes det bl.a. den voksende dokumentation af amningens sundhedsfremmende og sygdomsforebyggende betydning, samtidig med en markant interessekonflikt mellem de der arbejder for støtte til amning over for de kommercielle interesser ved salg af modermælkserstatning. Interessekonflikten har været diskuteret offentligt især siden Nestle-retssagen i Schweitz 1974-1976. Den multinationale koncern Nestle blev, ved retten i Bern, moralsk dømt for at have forvoldt tusinder af spædbørns død og misvækst, pga. koncernens ufattelig hensynsløse markedsføringspolitik for modermælkserstatning.

De kommercielle interesser for salg af modermælkserstatning er i dag større end nogen sinde.

Selv om der i WHO-regi i 1981 blev vedtaget en kodeks for markedsførring af modermælkserstatning omgås disse regler både direkte og indirekte i et omfang ingen har overblik over.

Et tydeligt eksempel på interessemodsætninger er kommet frem under forhandlingerne i WHO/UNICEF om anbefalinger vedr. amning og hiv: Talspersoner for producenter af modermælkserstatning driver en udbytterig lobbyvirksomhed og udnytter usikkerheden omkring anbefalingerne i salgsfremmende øjemed.

I lyset af den nyeste forskning og epokegørende opdagelser [5] burde anbefalingerne fra WHO/UNICEF vedrørende amning og hiv kunne fastholde amningens betydning langt mere end tilfældet er. Der burde forskes langt mere i det vitale spørgsmål om afgrænsning af, hvornår der foreligger en reel risiko for vertikal smitte ved amning (fx når moren har aids eller nylig er smittet) og hvornår der ikke gør. Dette kunne fx gøres ved nøje at analysere de cases, hvor man mener, at et hiv-positivt barn kunne være smittet ved amning. Endvidere bærer meget af den foreliggende forskning præg af manglende hensyntagen til amningens mange aspekter. Et eksempel [5]. Forskning fra Sydafrika fandt at børn af hiv-positive mødre, hvor børnene udelukkende var blevet ammet i 3 måneder eller længere, i de første 6 levemåneder, havde lavere rate for hiv-smitte end børn som fik bryst og en hvilken som helst anden ernæring og lavere end børn som aldrig var blevet ammet. Tidligere sammenligninger af hiv-smitte mellem børn som blev ammet i det hele taget og børn som ikke blev ammet, havde konkluderet, at amning, og ikke blandet ernæring, øgede smitteraten. Det var først da man opdelte mellem udelukkende amning og delvis amning, at man kunne se, at amning faktisk havde en beskyttende virkning. Forfatterne opfordrer andre forskergrupper til at foretage videre studier [5].

Uafhængighed af økonomiske interesser mv. Deklaration om forskningens/debattørernes uafhængighed får særlig interesse ved forskning om risici ved amning. Der er som omtalt magtfulde økonomiske interesser knyttet til brugen af modermælkserstatning. Der er eksempler på, at kommercielle interesser kan føre til udnyttelse af toksikologiske forhold mhp. at skabe negativ holdning til amning.

Der er selvfølgelig også en mulighed for, at pressen, den enkelte journalist, kan indgå i et interessefællesskab med producenter af modermælkserstatning.

Personlig motivation. Når disse emner dukker op igen og igen og uden perspektivering, kunne det bl.a. skyldes nogle forskeres, miljøgruppers og andres holdning til forureningsbekæmpelse: at hensigten helliger midlet og eller at man ønsker at profilere sig selv og sin egen forskning, af hensyn til fortsatte bevillinger mv.

Amning er den naturlige og på mange måder bedste start på livet. Når et så vitalt område t rues, må politikerene, myndigheder o.a. da gøre noget ved forureningen? Og så må unødig uro og ængstelse og hvad deraf følger altså være en del af prisen man må betale i forureningsbekæmpelsens navn, mener åbenbart nogle forskere, miljøgrupper mfl.

Meget tyder på, at amningens betydning er langt større og langt mere kompleks end vi hidtil har troet. Amning har betydning ikke kun for barnet der ammes men også for kvinden der ammer og såvel i ammeperioden som senere i livet. Ud over den ernæringsnæssige betydning har amningen betydning for en lang række sundheds-sygdoms-forhold.

I globalt perspektiv har amning afgørende betydning for forebyggelse af uønsket graviditet og for spædbarnsdødeligheden.

Amning er sat i forbindelse med nedsættelsen af hyppigheden af pludselig uventet spædbarnsdød, vise livstruende neonatale tilstande, en lang række almindeligt forekommende infektioner, allergi og autoimmune tilstande fx sukkersyge og kroniske inflamatoriske tarmsygdomme. Bedre tandstilling, motorisk udvikling, synsfunktion og IQ, mindre tendens til overvægt, arteriosclerose og forhøjet blodtryk, mindre forekomst af visse kræftformer. Bedre mulighed for nyre-transplantation fra mor til barn etc., etc.

Baggrunden for de omtalte forhold er det fint afstemte samspil mellem mor og barn, at mælken er tilpasset det enkelte barns behov og mælkens sammensætning. Fx indeholder mælken et unikt signalsystem mellem mor og barn, især vedrørende deres immunologiske samspil. Dertil kommer de eksplicitte risici ved kunstig ernæring.

Amning har betydning for mindre hyppighed af bryst- og ovariekræft og postmenopausal lårbensfraktur hos kvinder der har ammet. Amning har betydning for det psykosociale forhold mellem mor og barn, og kan måske medvirke til at beskytte mod overgreb, misbrug og psykisk sygdom. I flere arbejder er der fundet dosisresponsvirkning mht. ammeperiodens længde og den sygdomsforebyggende virkning. Begrænsninger i ammeperiodens længde kunne altså også fra denne synsvinkel have uoverskuelige uønskede følger.

Ud over den medicinske betydning, har amningen betydning eksistentielt, for kvinden der ammer, kulturelt, økologisk og økonomisk.

En samlet risikovurdering vedrørende amning, er en meget kompleks opgave. Bl.a. fordi så mange umiddelbart usammenlignelige størrelser skal sammenholdes. Den toksikologiske risikovurdering er i sig selv kompleks. Der eksisterer en lang række uafklarede teoretiske og praktiske forhold vedrørende toksikologiske undersøgelser af kvindemælk (tolerancegrænser, ekstrapolering fra dyreforsøg, mange stoffers virkning skal sammenholdes etc) Kvindemælkens unikke sammensætning og det komplekse samspil mellem de mange indholdsstoffer kan fx bevirke udskillelse af uønskede stoffer (afgiftende virkning). Dette gælder fx den radioaktive isotop Sr-90. De eksplicitte toksikologiske risici ved ernæring med alternativer til kvindemælk skal vurderes. Hvis vækstforhold indgår i undersøgelsesresultaterne, er et eksempel på en ofte overset confounding det forhold, at børn der ammes vokser anderledes, fx i visse perioder mere og andre mindre end børn der er kunstigt ernærede. Og hurtig vækst er jo ikke i sig selv et tegn på sundhed.

Et væsentligt aspekt i en samlet risikovurdering er også, at den prænatale eksposition for stofferne formentlig er langt mere afgørende mht. en uønsket påvirkning end eksposition via kvindemælken.

Afrunding. Når forskere og andre diskuterer risici ved amning, er det vigtigt for at undgå unødig uro og ængstelse i offentligheden og ikke mindst hos nybagte mødre, at debattørerne kan perspektivere undersøgelsesresultater og udsagn og, efter forholdene, fremhæve de mange aspekter (medicinske, psykologiske, sociale, kulturelle, økonomiske, økologiske mfl.) som, sammen med de toksikologiske overvejelser, er baggrunden for at WHO og andre sundhedsmyndigheder anbefaler udelukkende amning i 6 måneder. Samtidig kan omtales individuelle muligheder for at påvirke mælkens indhold af uønskede stoffer.

Fx undgå/nedtrappe et evt. tobaksforbrug, undgå brystplejemidler, cremer m.m. Endvidere følge de generelle officielle kostråd. Det er af betydning at kostomlægninger mv. foregår så tidligt i livet som muligt.