Når lægen bliver syg

Læger har som bekendt nogenlunde samme risiko for at blive syge, som andre mennesker har. Når lægen bliver syg og har behov for hjælp, konsulterer han som regel ligesom andre syge i første omgang sin praktiserende læge, som, hvis det er nødvendigt, indlægger lægen eller henviser til en privatpraktiserende speciallæge eller til et hospitalsambulatorium. Mange offentlige ambulatorier er ikke besat med speciallæger, men med forskellige yngre læger på forskelligt uddannelsesniveau. Speciallægerne in spe er uden tvivl engagerede, teoretisk velfunderede og ajour med de sidste nye landvindinger inden for diagnose og behandling. Derimod mangler de ofte den nødvendige erfaring i at træffe rationelle beslutninger med risiko for ordinering af unødvendige undersøgelser og overflødige behandlinger. I det følgende vil jeg give nogle eksempler på både nyttige diagnostiske principper og faldgruber, som man helst skulle undgå. Det er ikke gængs lærebogsstof, men erfaringer, som de fleste læger - også ambulatorielæger - som regel tilegner sig ad åre.

Har man stillet en diagnose med tilstrækkelig sikkerhed, er der ingen grund til »for en sikkerheds skyld« at fortsætte med undersøgelser, hvis man på forhånd ved, at de alligevel ikke vil ændre ens beslutning om (be)handling. Hvis en patient har klassiske symptomer på myksødem og forhøjet serum-thyroideastimulerende hormon og nedsat serum-T4, er der ikke grund til yderligere undersøgelser forud for behandling. Man bør som førstevalg foretage de(n) undersøgelse(r), som forventes med størst sandsynlighed at kunne bekræfte diagnosen. Udredning af en patient med anæmi starter ikke med måling af serumcobalamin, men med undersøgelser, der karakteriserer typen af anæmi. Princippet har fået navnet Suttons lov efter bankrøveren Willie Sutton, som blev spurgt af en journalist, hvorfor han røvede banker. Sutton svarede: »Fordi det er der, pengene er«. Hvis et testresultatet overrasker en, skal man gentage undersøgelsen, før man (be)handler. En ung kvinde, som ved første graviditetskontrol har forhøjet blodtryk, bør have undersøgelsen gentaget med få dages interval, inden man skrider til (be)handling. Husk at sammenligne nye undersøgelsesresultater med tidligere, så man ikke overser tegn på en ændring i sygdomsaktiviteten. Hvis temperaturen er jævnt faldende, er der ikke grund til at skifte antibiotikum. »If it ain't broke, don't fix it«. Man skal være tilbageholdende med behandlinger, som udspringer af normal biologisk variation (som f.eks. forskellig højde, vægt, behåring) og af modeafhængige vekslende kulturelle normer for normalitet, som ofte fører til fedtsugning, penisforlængelse, brystforstørrelse og andre reparationer af facaden. Vær forberedt på, at jo flere undersøgelser, man foretager, jo større er sandsynligheden for, at et eller flere af resultaterne er falsk negative eller falsk positive. Hvis man foretager en undersøgelse, vil sandsynligheden for et abnormt resultat være 0,05, hvis man anvender et 95%-sikkerhedsinterval på normalområde. Hvis man simultant foretager 20 af hinanden uafhængige undersøgelser, vil sandsynligheden for et abnormt resultat stige til 0,64. »KISS' er et akronym for ,Keep it Simple, Stupid`« og fastslår, at enkelhed i design og diagnose er at foretrække frem for unødvendig kompleksitet. Hører man hestetrav i Texas, skal man tænke på heste og ikke på zebraer. Undgå at falde i fælden og stille en sjælden diagnose frem for en mere almindelig og nærliggende. Selv om hypokaliæmi pga. Gitelmans syndrom vækker mere opsigt ved middagskonferencen end endnu et tilfælde af hypokaliæmi pga. thiazidbehandling, skal man i første omgang koncentrere sig om de almindelige sygdomme, før man evt. overvejer de mere sjældne - de såkaldt fascinomer - som er betegnelsen for obskure og sjældne diagnoser. Occams (eller Ockhams) barberkniv eller diagnostisk parsimoni (William Ockham var en 14-hundrede-tals engelsk logiker og franciskanermunk) er et diagnostisk princip, som går ud på, at diagnostikeren generelt skal søge det mindst mulige antal årsager, som kan redegøre for alle symptomerne. Med andre ord, den enkleste diagnose, som tager højde for alle kendsgerningerne, er sædvanligvis den bedste. Selvom diagnostisk parsimoni ofte kan være gavnligt, bør man også overveje Doctor John Hickams modargument. Hans udsagn bliver ofte fortolket: »Patients can have as many diseases as they damn well please«. Statistisk set er det mere sandsynligt, at en patient har adskillige almindelige sygdomme end en enkelt sjælden sygdom, som forklaring på myriaderne af patientens symptomer.

Problemet med de yngre, mindre erfarne læger i ambulatorierne kunne naturligvis elimineres eller mindskes, hvis alle ambulatorier var bemandet med speciallæger, eller hvis der altid i det mindste var en speciallæge til stede i ambulatoriet. Jeg ved godt, at de bevilgende myndigheder vil svare, at der ikke er økonomi og speciallæger til at opfylde ønsket, men det er ikke mit problem, jeg er blot læge - og dog, jeg er også en potentiel patient.