Når misforståelser står i vejen for kvalitet
Kronik om akkreditering i forrige nummer af Ugeskriftet indholder en række misforståelser, skriver overlæge og vicedirektør i IKAS, Carsten Engel.
Kronik om akkreditering i forrige nummer af Ugeskriftet indholder en række misforståelser, skriver overlæge og vicedirektør i IKAS, Carsten Engel.
I kronikken "Akkreditering: vejen til eller i vejen for kvalitet?" (1) præsenterer Brian Bjørn sin holdning til akkreditering. Den indeholder en række misforståelser.
Akkrediteringsstandarder må ikke forveksles med myndighedsforskrifter, der nøje beskriver noget, der skal overholdes. Et sæt akkrediteringsstandarder er et evalueringsgrundlag eller, om man vil, en spørgeguide. Det har været en politisk forudsætning, at DDKM-standarderne skal ISQua-akkrediteres for at opnå international anerkendelse. Derfor indeholder vurderingsgrundlaget nogle elementer, som måske kan virke overflødige for de danske sygehuse, men som er del af grundlaget for, at en organisation kan levere kvalitet.
Indikatorerne i akkrediteringsstandarderne må ikke forveksles med indikatorer i kliniske databaser. Resultatet af evalueringen i DDKM er ikke målinger vedr. mere end 500 indikatorer. Det er derimod en rapport, som viser, hvor surveyor'ne har fundet problemer. Det er således ikke kækhed, når vi hævder, at der ikke er krav om skriftlig dokumentation i forhold til trin 2-indikatorerne. Vi har nu snart to gange gennemført akkrediteringer på samtlige hospitaler. I alle disse tilfælde er vurderingen af trin 2-indikatorerne sket ved interview, observationer og opslag i de journaler, der i forvejen rutinemæssigt føres. Hvis en ledelse er af den opfattelse, at den kun kan have tillid til, at ophældte lægemidler mærkes (del af standard 2.9.2) ved at indsamle data, der overvåger, at dette sker, har den ledelse efter vores opfattelse et alvorligt problem.
Der er således ikke tale om, at nogen ledelse skal skaffe sig et overblik over 500 sæt numeriske indikatorer. Vi opfordrer til, at man læser akkrediteringsstandarderne som det, de er, nemlig en spørgeguide, som udpeger nogle områder, hvor der skal være orden i tingene. Spørgeguiden er forholdsvis omfattende, fordi den skal give et helhedsbillede af et sygehus. Derfor kan man ikke forvente, at man kan klare sig med 20 spørgsmål. Når det er gjort, kan man til gengæld sige til sig selv og ikke mindst til omverdenen: Vi har styr på det meste, men vi har opdaget et par steder, hvor vi skal forbedre noget.
Da DDKM blev lanceret, var der god grund til at få retningslinjer mv. gennemgået og bragt op på et acceptabelt kvalitetsniveau. Men fra anden akkrediteringsrunde har vi nedtonet vægtningen af dokumenterne under survey betydeligt. Surveyor'ne skal ud og se, hvad der sker på frontlinjen. De skal ikke minutiøst efterprøve, om personalet kender og følger retningslinjerne, men skal vurdere arbejdsgangene. Der kan i et fremtidigt perspektiv være god grund til, at spørgsmål om retningslinjer nedtones endnu mere. Vi er udmærket klar over, at udarbejdelsen af retningslinjer nogle steder er gået for vidt, og vi har gjort en betydelig indsats for at markere, at det ikke er det, der er formålet med DDKM.
Første version af DDKM indeholdt krav om en lang række journalaudit. Vi tror, at de har fungeret som en øjenåbner, der har vist, at ikke alt altid foregår, som man tror og håber. Men vi tror grundlæggende ikke, at kvaliteten sikres ved, at ledelsen løbende overvåger, om alle gør, som de skal. Derfor har vi i anden version af DDKM erstattet krav om procesorienteret journalaudit med krav om, at man fastsætter mål, meget gerne outcome-mål, og overvåger målopfyldelsen. Dette er ikke sket i det omfang, vi havde håbet. Der kan være mange grunde til dette: Vi overvejer f.eks., om det grundlæggende er uhensigtsmæssigt, at rammen for målfastsættelse i et sygehus er et katalog over konkrete arbejdsgange, som skal forsynes med mål. Måske skal man i stedet have en ramme, hvor overordnede mål ”føder” mål på et mere konkret niveau.
Vi hører ofte, at DDKM pålægger klinikerne en voldsom registreringsbyrde. Vi efterlyser blot ét eksempel på et konkret DDKM-krav om registrering, som ingen på sygehuset finder meningsfyldt, eller som ikke er lovgivningskrav. Men naturligvis er DDKM ikke fejlfri, og er der virkelig smuttet et unødigt registreringskrav igennem, må det fjernes fra DDKM.
Bjørn B. Akkreditering: vejen til eller i vejen for kvalitet? Ugeskr Læger2015;177:690-1.