Nære sundhedstilbud - almen praksis som stregspiller

Interessekonflikter: ingen

Et tilsyneladende umage par, en regionsdirektør og en praktiserende læge vover pelsen og lægger tanker frem i en tid, hvor almen praksis skal spille en endnu stærkere rolle i sundhedsvæsenet, og hvor der på en gang er for få læger og for mange læger! Kronikørerne har begge en fortid i det tidligere Ringkøbing Amt, hvor fokus på det primære sundhedsvæsen, konsensustænkning og vovemod ofte har båret frugt.

Det nære og det fjerne og fordeling af midler

For mange borgere er de nye supersygehuse et fjernt, men ved svær sygdom ønsket sundhedstilbud. Behandlingen afsluttes hurtigt. Det skærper kravet til nære sundhedstilbud, herunder de praktiserende læger.

Det nære sundhedsvæsen - kommuner og almen praksis - vil fremover skulle levere både flere, bedre og »nære« sundhedstilbud, hele døgnet. Specialiseringen på sygehusene øges, og flere opgaver bliver flyttet ud. Den demografiske udvikling med betydelig flere ældre vil øge forbruget af lægelige ydelser i primærsektoren. Kommunerne ønsker flere ydelser og mere samarbejde med de praktiserende læger. Kommunerne opruster. Hvad gør/kan almen praksis?

For at almen praksis med sin aktuelle bemanding skal kunne klare de mange opgaver, må man spørge:

1. Bør man revurdere, om den kerne af opgaver, som decideret klares bedst i almen praksis, kan strammes op og opgaver »skrælles fra«?

2. Er der belæg for, at visse patientopgaver med fordel kan løses i kommunalt regi?

3. Kan patienterne i højere grad gøres ansvarlige for en del af egen behandling og omsorg?

4. Kan man fordele den almenlægelige kapacitet over tid og geografi?

Kerneydelser fra almen praksis som tilgængelighed, nærhed, kontinuitet og »familielægen« er blevet omtalt i festtaler i mange år og skal kun holdes i hævd, hvis samfund og læger finder dem centrale. Men så skal de også tages alvorligt, og rammerne for almen praksis skal være, så ydelserne kan leveres.

Kassetænkning mellem sygehuse, almen praksis og kommuner burde skrottes, så der kan anlægges en økonomisk vurdering af, hvor givne opgaver løses bedst efter det såkaldte laveste effektive omsorgs- og/eller omkostningsniveau (LEON)-princip. Forudsætningen for den kalkule er dog, at almen praksis yder en nogenlunde ensartet og gennemskuelig indsats, så der ikke skal være differentierede kommunale tilbud, alt efter hvilken læge man er tilknyttet. En evt. kommende akkreditering kunne klargøre denne problematik, men løser ikke problemet, medmindre lægerne tager akkreditering til sig i hjertet. Akkreditering er ikke et mål, det er et redskab til at nå målet: en god behandling for alle borgere.

Kan vi dokumentere, at opgaverne løses bedst i almen praksis, må der over år tilføres man-power og midler og sikres læger fordelt over hele landet. Det nære sundhedsvæsen har brug for en stærk almen praksis, men til dato er broderparten af økonomien og lægerne tilflydt sygehusvæsenet. Et nulsumsspil for almen praksis er ikke en selvfølgelighed - det afhænger af opgaverne, der skal løses og bliver løst!

Lægedækning og lige adgang til lægehjælp

Den gode nyhed er, at den samlede kapacitet i almen praksis er til stede. Tilkendegivelsen om, at lægerne i Region Midtjylland og over hele landet kan tage flere patienter, er meget glædelig. Malurten i bægeret er, at der er betydelige geografiske variationer, og visse landområder og bydele kører med en bemanding, hvor begrebet »egen læge« er en anakronisme. Lighed i sundhed indebærer, at alle - også borgere i udkantsområder og visse byområder - kan få adgang til »egen læge«.

En overordnet debat om, hvordan vi sikrer den gode, tilstrækkelige lægedækning i hele landet, trænger sig alvorligt på. Brikkerne i puslespillet kunne bl.a. omfatte vurdering af antal blokstillinger, en geografisk gennemtænkt videreuddannelse, differentierede honorarstrukturer, attraktive fysiske rammer, ægtefællejob m.v. Flere af disse elementer er allerede i spil.

De yngre læger samles af mange og ofte familiære grunde i storbyerne. Nedlæggelse af de små sygehuse, som før i tiden »leverede« lokale praktiserende læger, svider nu til landområderne. Fra et samfundssyn er lægevæsenet til for at løse sundhedsproblemer for hele befolkningen. Almen praksis som organisation skal efter evne bidrage til at løse dette legitime samfundsproblem.

Almen praksis' mange blæksprutteopgaver

I Danmark har de praktiserende læger haft rollen som tovholder i sundhedsvæsenet i forhold til borgernes sundhedstilbud, behandling og rehabilitering. Egenomsorg er i sagens natur borgernes ansvar, og lægen er motivator til egenomsorg.

Med Kommunalreformen fra 2007 står kommunerne for den borgerrettede forebyggelse, mens almen praksis og kommunerne deles om den patientrettede forebyggelse, herunder omsorgen for patienter med kronisk sygdom. Praksis tager et seriøst ansvar for netop den population af syge, men hvordan indsatsen sikres, så alle patienter får de ønskede tilbud, er til debat. Patientens autonomi kan udfordres af samfundets - og evt. lægernes - ønske om effektivitet. Almen praksis' tilbud skal være til stede og gennemskuelige, så patienten kan vælge til eller fra - ellers bliver det måske sådan, at kommunen tager over med kommunale, lægelige tilbud. Vil vi det?

Almen praksis skal være den gate keeper og gate opener/advisor, der sikrer en effektiv udnyttelse af sundhedsvæsenets resurser. Almen praksis må være patientens og familiens faste holdepunkt, når patienten er på sygehuset, og ikke mindst når patienten udskrives. Forudsætningen er, at relevante informationer følger patienten. Tovholderfunktionen er dog med pakkeforløb (og med god fornuft) overdraget til sygehuset under indlæggelsen. En hurtig stafetoverdragelse til almen praksis og kommunal pleje er målet og stadig en organisatorisk udfordring, som kan løses bl.a. gennem sundhedsaftalerne.

Almen praksis har styrken i sin helhedstænkning og kendskab til patienten over tid. Lægernes tid optages af det, de er gode til, nemlig at diagnosticere. behandle, trøste og vejlede, mens pleje og borgerrettet forebyggelse i langt større udstrækning kan overlades til kommunalt sundhedspersonale og borgeren selv.

Fra aktivitet til kvalitet

Efterspørgslen på ydelser i sundhedsvæsenet, herunder i almen praksis, er i princippet uendelig. Rammerne er endelige og politisk bestemte. Det er lægens tunge ansvar hele tiden at spørge sig selv, hvor man får mest sundhed for pengene? Ansvaret deles selvsagt med politikerne i en forventningsafstemning med befolkningen. Lægen bruger sin indsigt, erfaring og sit tætte forhold til patienterne til at afgøre, hvordan hans/hendes tid er bedst anvendt til de patienter, praksis har tilknyttet.

Almen praksis har altid haft en balance mellem pro-capita-honorering, basishonoraret og et honorar pr. ydelse, ydelseshonoraret, og netop den hårfine balance er adfærdsregulerende i kombination med faglige standarder. Højt fokus på ydelseshonorar kan inducere stress og pseudoeffekt ivitet. Differentieret tilgang til honorar efter socioøkonomiske parametre kunne overvejes. Teoretisk kan man skrue på knapperne og styre udviklingen. Om det virker i den reelle verden må bero på forsøg. Målet kan vi vel blive enige om: relevant forbrug af læge- og personaletid på de enkelte opgaver. Der skal fortsat være incitamenter til at fastholde relativt enkle kliniske opgaver i almen praksis. Omvendt skal hverken patienter eller læger føle, at kvantiteten overvejer kvaliteten.

Lighed i sundhed

Et bærende princip i sundhedsvæsenet er den lige adgang til sundhedsydelser. Almen praksis skal gennem fælles standarder sikre, at en borger uafhængig af en lægepraksis' geografiske placering eller patientantal pr. læge kan forvente at modtage den samme kvalitet og de samme tilbud, såvel i almen praksis som i almen praksis' visitation til sygehuse og kommuner.

Kliniske retningslinjer og systematisk efteruddannelse er naturlige redskaber. En endnu større vægt på kvalitetsaspektet i honorarer kunne være en farbar vej at gå. Den faglige kvalitet og den faglige stolthed i almen praksis - evt. understøttet af en honorarstruktur, der også baseres på sociogeografiske faktorer - er den bedste garanti til at sikre lighed i sundhed.

Almen praksis styrke bør være at kunne give differentierede tilbud afpasset den enkelte patients behov, netop for at alle behandles lige.