Med virkning fra den 1. januar 2015 har læger, der udfærdiger genoptræningsplaner for personer med erhvervet hjerneskade, på afgørende vis fået øget mulighed for at påvirke niveauet af genoptræning efter udskrivelse fra et hospital. Men kan de reelt udmønte disse nye beføjelser i praksis?
Med virkning fra den 1. januar 2015 har læger, der udfærdiger genoptræningsplaner for personer med erhvervet hjerneskade, på afgørende vis fået øget mulighed for at påvirke niveauet af genoptræning efter udskrivelse fra et hospital. Men kan de reelt udmønte disse nye beføjelser i praksis?
I den nye bekendtgørelse nr. 1088 af 06/10/2014 om genoptræningsplaner og om patienters valg af genoptræningstilbud står der bl.a., at »Regionsrådet skal tilbyde en individuel genoptræningsplan til patienter, der har et lægefagligt begrundet behov for genoptræning efter udskrivning fra sygehus«. Hermed fastslås lægens ansvar for genoptræningsplanen, uanset om andre faggrupper inddrages i udformningen af den eller ej. Bekendtgørelsen indeholder følgende nye beføjelse for læger: »Kommunen kan ikke tilsidesætte den lægefaglige vurdering af patientens genoptrænings- eller rehabiliteringsbehov, herunder om patienten har behov for almen genoptræning, genoptræning på specialiseret niveau eller rehabilitering på specialiseret niveau«.
Evalueringen af kommunalreformen pegede klart på et behov for at sikre øget faglighed ved genoptræning og rehabilitering af mennesker med hjerneskader.
Baggrund for bekendtgørelsen
Den 1. januar 2007 trådte kommunalreformen i kraft, og her overgik myndighedsansvaret for genoptræning og rehabilitering efter udskrivelse fra et hospital til kommunerne. Konsekvenserne heraf er beskrevet tidligere [1]. Før kommunalreformen var der i Danmark otte amtsligt/kommunalt finansierede centre (Center for Hjerneskade i København, BOMI i Roskilde, Odense Hjerneskadecenter, Aarhus Hjerneskadecenter, Hjerneskadecenter Nordjylland i Aalborg, Sønderborg hjerneskadecenter, Vejlefjord Neurocenter og Hjerneskadecenter Nordsjælland), som kommunerne kunne henvise til med henblik på specialiseret ambulant genoptræning/rehabilitering efter hospitalsfasen. De nævnte centres særkende er, at man igennem de seneste 10-15 år har opbygget et højt niveau af neurofaglig kapacitet og specialiseret viden for at kunne yde den helhedsorienterede tværfaglige genoptræning og rehabilitering efter udskrivelse fra et sygehus. Særlig fokus har der været på genoptræning og rehabilitering af de mentale følger, som manifesterer sig gradvist over lang tid efter skaden og samtidig er den største hindring for at genvinde fodfæste efter en hjerneskade. Denne tilgang er i litteraturen [2] påvist at give signifikant bedre resultater end den indsats, det er muligt at yde i de enkelte kommunale enheder.
Kommunerne tog deres nye myndighedsansvar så bogstaveligt, at de i stærkt aftagende omfang henviste til de nævnte centre. Dette medførte, at Hjerneskadecenter Sønderborg lukkede, ligesom Hjerneskadecenter Nordsjælland kun eksisterede i ganske få år. Flere af de øvrige centre kom på randen af nedlæggelse, og var tvunget til at reducere deres ellers effektive kerneydelser til alternative produkter, der kunne virke økonomisk attraktive for kommunale pengekasser.
Regeringens opfølgning på evaluering af kommunalreformen
I sin opfølgning på evaluering af kommunalreformen [3] reagerede regeringen på kritik af, at kommunerne ikke gjorde tilstrækkelig brug af specialiseret viden, og at der dermed kunne være sket en uhensigtsmæssig afspecialisering og dermed risiko for, at særlige faglige miljøer gik tabt. Disse bekymringer er fortsat overordentlig relevante.
Evalueringen af kommunalreformen pegede klart på et behov for at sikre øget faglighed ved genoptræning og rehabilitering af mennesker med hjerneskader. Vigtige mål i regeringens udmelding [3] var at styrke sygehusenes kompetence til at beskrive genoptrænings- og rehabiliteringsbehovet, samt at udarbejde visitationsretningslinjer og sundhedsfaglige kvalitetskriterier, idet »de hidtidige genoptræningsplaner ikke i tilstrækkelig grad sikrede den fornødne kommunikation mellem sygehuse og kommuner, specielt vedr. behov for træning af mentale problematikker«.
Visitationsretningslinjer
Der er i 2014 udkommet omfattende visitationsretningslinjer for hhv. børn/unge [4] og voksne [5], hvor kriterierne for visitationen til de forskellige niveauer jf. ovennævnte bekendtgørelse er beskrevet. I forbindelse med visitationen er det særlig vigtigt, at den læge, der er ansvarlig for genoptræningsplanen, er opmærksom på at tænke langsigtet. De primære sygehusindlæggelser efter hjerneskade bliver stadig kortere, og det er derfor afgørende at være opmærksom på, at det i mange tilfælde ikke er muligt på udskrivningstidspunktet at vurdere det fremtidige funktionsniveau. Hjernen er pga. af sin dynamiske natur lang tid om at reagere på hjerneskaden, og mange følger tager først sin endelige form efter udskrivelsen. Dette gælder særligt for de mentale følger, der som regel ikke kan nå at blive afdækket i den tidlige fase, hvorfor der i sådanne tilfælde må kræves en fornyet udredning i en specialiseret behandlingsinstitution.
Tilstrækkeligt patientvolumen
Decentralisering af myndighedsansvaret fra 14 amter til 98 kommuner medførte tilsvarende reduktion i patientvolumina og ekspertise pr. ansvarlig enhed. Sundhedsstyrelsen fastslår på side 38 i »Forløbsprogram for rehabilitering af børn og unge med erhvervet hjerneskade« [6] og på side 41 i det tilsvarende for voksne [7], at »der forudsættes et vist volumen for at opretholde tilstrækkelige kompetencer i og erfaring med behandling og rehabilitering af personer med erhvervet hjerneskade – både på regionalt og kommunalt niveau. Ud fra dette princip vil ikke alle regioner, sygehusafdelinger og kommuner selvstændigt kunne udbyde alle former for hjerneskaderehabilitering«. Sundhedsstyrelsen antager ifølge visitationsretningslinjerne for voksne [4, side 61], at kun 350-450 nytilkomne pr år i hele landet har behov for specialiseret rehabilitering. For hver af de 92 kommuner med under 100.000 indbyggere er antallet i gennemsnit 3,2 (0,15-6,7) nytilkomne pr. år. Det må være klart for enhver, at Sundhedsstyrelsens krav om tilstrækkelige kompetencer og erfaring ikke kan ydes i disse kommuner hver for sig, især når det drejer sig om specialiseret genoptræning/rehabilitering. Hvis Sundhedsstyrelsen via de lovede kvalitetskriterier i stedet ville fastsætte, at den specialiserede indsats for disse 400 patienter skal fordeles på de nævnte specialiserede centre, vil der pr. region – alt efter dennes folketal – være 43-120 nytilkomne pr. år, dvs. helt anderledes ræsonable patientgrundlag. For børn/unge er behovet for centralisering af indsatsen endnu tydeligere med 125-375 nye tilfælde pr. år med behov for rehabilitering efter hjerneskade [5], samtidig med, at behovene kan være meget forskelligartede afhængig af alder og den øvrige livssituation på skadestidspunktet. Desværre fortsætter nedbrydningen af især de tidligere amtslige centre, der nu er rent fælleskommunale.
Hvad har vi endnu til gode?
Desværre omfatter Sundhedsstyrelsens specialeplan for neurorehabilitering kun fase I og II, hvilket medfører uklarhed mht., hvilke neurorehabiliteringsfaciliteter der kan henvises til i fase III på de i den nye bekendtgørelse nævnte niveauer. Desuden mangler der fortsat fra Sundhedsstyrelsen en udmelding om, hvad »et vist patientvolumen« betyder, og udformningen af kvalitetskriterier, der sikrer et tilstrækkeligt samarbejde mellem kommunerne med henblik på opslutning omkring og dermed sikring af den fortsatte eksistens af centre for specialiseret genoptræning/rehabilitering.
Og sidst – men ikke mindst – mangler der en opdatering af standardformularen »Den gode genoptræningsplan«, så den kommer til at svare til den nye bekendtgørelse, dvs. med utvetydige rubrikker til angivelse af, om der er behov for almen/avanceret genoptræning, genoptræning på specialiseret niveau eller rehabilitering på specialiseret niveau. Det meldes, at denne opdatering ventes gennemført »i slutningen af 2015«. Det er ikke til at forstå, at denne opdatering ikke blev gennemført samtidig med bekendtgørelsens ikrafttræden.
