Ny publikationspraksis fra Sundhedsstyrelsen?

Interessekonflikter: Poul Videbech har undervist læger, psykologer, studerende og andre grupper i ind- og udland betalt af forskellige institutioner, organisationer og firmaer. Se www.videbech.com for nøjere deklaration.

Per Damkier har modtaget honorar for undervisning af læger fra: Baxter A/S, Pfizer A/S, Lundbeck Pharma A/S og AstraZeneca A/S. Per Damkier har modtaget konsulenthonorar for farmakokinetisk rådgivning fra Fertin Pharma A/S.

Depression i graviditeten er hyppigt forekommende [1], og offentligheden i Danmark har gennem de sidste to år haft et meget stort fokus på risikoen for fosterskadelige effekter vedbehandling med SSRI. Derfor må det hilses særdeles velkomment at Sundhedsstyrelsen (SST) initierer ny forskning på området.

Den 14. marts offentliggjorde styrelsen resultaterne af deres registerundersøgelse på internettet. Undersøgelsen omfattede ca. 950.000 børn, heraf ca. 11.000 børn født af gravide, der havde indløst recepter på SSRI. Undersøgelsen skulle vise en let øget hyppighed af misdannelser blandt fostre eksponeret for SSRI [2]. Da sådanne udmeldinger fra vores højeste institutionelle sundhedsfaglige autoritet har stor gennemslagskraft i offentligheden, er det naturligvis særligt vigtigt at tilgodese fundamentale videnskabelige principper, før man formidler resultaterne.

Ved henvendelse til SST mhp. kvalifikation af disse vigtige data, meddeltes det overraskende, at resultaterne ikke var publicerede og at rapporten ikke kunne udleveres til nøjere granskning.

Dette betyder først og fremmest, at man som læge, der bliver kontaktet af bekymrede kvinder, ikke kan informere ordentligt om de nye fund eller sætte dem meningsfyldt ind i en sammenhæng. Det er heller ikke muligt at vurdere den metodologiske kvalitet af disse data.

Dernæst betyder det, at undersøgelsen ikke har været genstand for et peer review før offentliggørelse af resultatet. Vi antager, at SST er enig i, at denne proces er afgørende for troværdigheden og validiteten af videnskabelige undersøgelser; særligt med hensyn til at sikre mod de fejl og mangler, der kan være ved sådanne undersøgelser. Som gennemgået i en helt ny artikelpubliceret af IRF [3] er der mange potentielle fejlkilder i denne type registerundersøgelser.

Vi kan godt forstå, at den megen kritik og offentlige bekymring, der har været omkring dette emne, kan påvirke SST's beslutninger, men her har man i urimeligt omfang har givet køb på fundamentale videnskabelige principper. Netop når pressen fokuserer på enkelttilfælde uden reel interesse for den underliggende kompleksitet, er det særligt vigtigt at insistere på en solid videnskabelig tilgang.

SST har måske vurderet, at disse resultater var så væsentlige, at de måtte ud til offentligheden hurtigst muligt. Dette argument er dog ikke validt, da resultatet og de afledte risikovurderinger ikke afviger særligt fra de talrige internationale [4, 5] data som er publiceret lege artis.

Vi vil derfor opfordre til, at SST fremover undlader ukritisk offentliggørelse af præliminære data, uden de som minimum er ledsaget af en uddybende rapport eller allerhelst er publiceret i overensstemmelse med almindelig videnskabelige standarder.

> Svar:

Overlæge, Doris I. Stenver, Enheden for Lægemiddelsovervågning, Sundhedsstyrelsen. E-mail: dis@dkma.dk

Interessekonflikter: ingen

Tak til Poul Videbech & Per Damkier for deres kommentar til Sundhedsstyrelsens offentliggørelse af nye data om antidepressiva af SSRI-typen og forekomst af misdannelser hos nyfødte. Videbech & Damkier stiller spørgsmålet, om Sundhedsstyrelsen har indført en ny praksis, når det gælder publikation af oplysninger om mistænkte bivirkninger, i det konkrete tilfælde medfødte misdannelser hos børn eksponeret for SSRI under graviditeten. Svaret er et klart ja, og der er flere gode grunde hertil.

For det første ønsker Sundhedsstyrelsen at styrke det videnskabelige grundlag for beslutninger på bivirkningsområdet. Internationalt er der enighed om, at de spontane indberetninger om bivirkninger og misdannelser er en vigtig del af overvågningen. Men samtidig er der også enighed om, at det er vigtigt at supplere indberetningerne, at komme opad i evidenshierarkiet og så ofte som muligt genere videnskabelig dokumentation for lægemidlers risikoprofiler. Det er baggrunden for, at Sundhedsstyrelsen i dag ved behov beder danske forskere - i dette tilfælde fra Statens Serum Institut - om at lave videnskabelige undersøgelser med udgangspunkt i en konkret bivirkningsproblematik.

For det andet ønsker Sundhedsstyrelsen at udnytte, at der i Danmark er gode muligheder for at lave registerundersøgelser. Den viden, disse videnskabelige undersøgelser kan give, har interesse også uden for Danmarks grænser. Danske registerstudier er derfor et vigtigt bidrag til det europæiske arbejde med at forebygge risici ved lægemidler.

For det tredje ønsker Sundhedsstyrelsen at efterkomme et markant stigende ønske fra offentligheden - ikke mindst fra patienter og pårørende - om større åbenhed og gennemsigtighed. Mere åbenhed er også et markant styrket krav i en ny europæisk lovgivning for bivirkningsområdet, der træder i kraft i juli i år. Ofte er myndighederne blevet kritiseret for at holde kortene tæt og for at informere om bivirkninger for sent og for langsomt. Der er sågar eksempler på, at myndighederne bliver mistænkt for at skjule data for offentligheden. Videbech & Damkiers kommentar er formentlig det første eksempel på kritik af, at nye oplysninger om bivirkninger fremlægges for hurtigt!

Videbech & Damkier hævder, at Sundhedsstyrelsen ukritisk har offentliggjort data, og at der intet nyt er i de offentliggjorde data. Begge dele er Sundhedsstyrelsen uenig i.

Naturligvis vurderer Sundhedsstyrelsen nye data, herunder vurderer svagheder ved den anvendte videnskabelige metode og mulighed for bias etc.

Resultatet af registerundersøgelsen indikerer, at den specifikke type af SSRI-lægemiddel ikke synes at have betydning for den lettere øgede forekomst af misdannelser. Der kan med andre ord være tale om en klasseeffekt. Dette er nyt, eftersom der før det aktuelle registerstudie kun var evidens for øget risiko for misdannelser for to typer af SSRI, nemlig paroxetin og fluoxetin. Produktinformationen for disse to typer af SSRI indeholder derfor oplysning om den let øgede risiko for misdannelser. Den aktuelle undersøgelse gør det nødvendigt at vurdere, om ikke lignende oplysninger skal ind i produktinformationen for de øvrige SSRI.

Videbech & Damkier opfordrer til, at Sundhedsstyrelsen fremover undlader offentliggørelse af præliminære data. Dilemmaet er velkendt. På den ene side er det Sundhedsstyrelsens pligt hurtigst muligt at gøre offentligheden bekendt med potentielle ændringer i lægemidlers sikkerhedsprofil. På den anden side må styrelsen respektere et krav om konfidentialitet i et vist omfang fra de forskere, der står bag de videnskabelige undersøgelser, indtil publikation kan finde sted. Statens Serum Institut vil naturligvis offentliggøre resultaterne på behørig vis, så hurtigt det overhovedet kan lade sig gøre.

1. Pedersen LH, Videbech P. Brug af antidepressiva under graviditeten. Ugeskr Læger 2011;173:1118-20.
2. Nye data om antidepressiva af SSRI typen og forekomst af misdannelser hos nyfødte. www.dkma.dk (11. april 2012).
3. Rationel Farmakoterapi, marts 2012. www.irf.dk (11. april 2012).
4. Stewart DE. Depression during pregnancy. N Eng J Med 2011;365:1605-11.
5. Nielsen RE, Damkier P. Pharmacological treatment of unipolar depression during pregnancy and breast-feeding. Nord J Psychiatry. (Epub ahead of print 30. jan 2012).