Ny skandale med medicinsk udstyr: POP-mesh?

Interessekonflikter: Jonhson & Johnson: Afdelingen i Herlev afholder TVT (J&J)-kurser en gang årligt. Coloplast: Forskningssamarbejde via Højteknologifonden.

J ohnson & Johnson (J & J) meddelte den 6. juni 2012, at produktionen af en række urogynækologiske syntetiske implantater (mesh) (UM) til brug ved behandling af genital prolaps (POP) og urininkontinens (UI) stopper i begyndelsen af 2013. Der drejer sig om GYNECARE-PROSIMA, PROLIFT, PROLIF + M, GYNEMESH og GYNECARE TVT SECURE. Årsag angives at være faldende marked, kompleksiteten af regulatoriske forhold og tilstedeværelse af alternative behandlingsmuligheder.

Produktionsstoppet skal nok også ses i lyset af US Food and Drug Administration´s (FDA) gentagne (2008 og 2011) »advarsler« vedr. specielt brugen af syntetiske POP-mesh pga. komplikationer i form af erosion, smerter, infektion, blødning, urinvejssymptomer, vaginal skrumpning og organperforation, som i få tilfælde direkte har medført dødsfald [1]. Det spiller formentlig også en afgørende rolle, at J & J i USA står over for søgsmål om erstatning fra mere end 700 kvinder pga. af komplikationer forårsaget af firmaets produkter [2].

De første egentlige UM blev godkendt af FDA i midten af 1990'erne på basis af principperne for medicinsk udstyr klasse II, som bl.a. omfatter medicinsk laserudstyr, hårde kontaktlinser, batteridrevne rullestole. Stort set alle UM er godkendt på basis af ækvivalensprincippet (det såkaldte 510(k) Premarket Notification Program), der indebærer, at et nyt produkt kan markedsføres under henvisning til et allerede eksisterende produkt, uden at der foreligger data vedr. effektivitet og sikkerhed på det nye produkt [1, 3].

UM er blevet aggressivt markedsført via kongresser, møder og workshopper, og det er lykkes firmaerne at skabe en »mesh-kultur«, hvor det har været forbundet med prestige (»med på noderne«) at anvende disse produkter. Der er således tale om produkter indført på marketingbasis, ikke evidensbasis. Mht. PROLIFT blev produktet bragt på markedet i 2005, men først godkendt af FDA i 2008. Produktet er i øvrigt blevet promoveret af dygtige franske urogynækologer på talrige møder verden over, uden at de involverede læger i mange år deklarerede deres interessekonflikter i form af ejerskab til patentet bag produktet.

På verdensplan har brugen af UM været stærk stigende siden 1990'erne, og mid-uretralslynger med polypropylen (behandling af UI) er blevet guldstandarden til behandling af stressinkontinens. Mht. POP-mesh har brugen også været stigende, specielt i de seneste år. I USA fik ca. 300.000 foretaget operation for POP i 2010 heraf fik ca. en tredjedel indsat mesh [1]. I andre lande bruges POP-mesh i omkring 50% af operationerne.

Forbruget af POP-mesh i Danmark har været jævnt stigende fra 26 (2006) til 218 (2011). I 2011 anvendte 16 afdelinger POP-mesh, og da der blev udført 4.626 POP-operationer betyder det. at ca. 5% (218/4.626) fik indsat et mesh (syntetisk/biologisk). Det er langt under rater f.eks. fra USA. Der er imidlertid bemærkelsesværdig variation i brugen af POP-mesh fra 0 til 15% mellem afdelinger [4].

Den seneste Cochraneanalyse viser, at effekten af POP-mesh generelt er dårlig. Kun i forreste kompartment (cystocele) er der påvist en beskeden anatomisk effekt, mens effekt på symptomer og livskvalitetsmål ikke har kunnet dokumenteres. Derimod udvikler ca. 10% en erosion (blottet mesh), 2-6% har behov for operation under fuld anæstesi, og 10% af kvinderne udvikler dyspareuni [5].

Den nuværende situation rejser en række relevante spørgsmål.

Står vi over for en ny skandale vedr. medicinsk udstyr på linje med Boneloc og DePuy-hofteproteser?

Det er der meget der tyder på, og mønsteret er det klassiske mht. firmaernes, lægers og myndighedernes ageren i form af: a) markedsføring af nye produkter uden kliniske data, b) underrapportering af komplikationer (brugerne) og c) myndighedernes passivitet. Det rejser spørgsmålet, om ikke tiden er kommet til at indføre nye generelle skærpede regler for kirurgiske implantater/proteser? FDA har meddelt, at man overvejer at ændre godkendelsesproceduren af POP-mesh til (fare)klasse III, hvilket i praksis vil betyde, at der vil blive krævet kliniske studier før markedsføring samt etablering af postmarketingovervågning.

Mht. patientsikkerhed virker det ude af proportioner, at en ny tablet, der kan seponeres ved bivirkninger, kræver mange kliniske data før markedsføring, mens medicinsk udstyr i form af kirurgiske implantater, der ofte ikke kan fjernes, ikke kræver kliniske data.

Hvorledes er POP-mesh-situationen i Danmark?

 

Forbruget af POP-mesh er relativt beskedent i forhold til andre lande som USA og Frankrig. De anførte J & J-produkter har kun været brugt af få afdelinger, og det totale antal patienter, der har fået indsat de anførte produkter er formentlig mellem 200-300. Vi kender ikke komplikationsprofilen for danske patienter bl.a., fordi danske læger kun i meget begrænset udstrækning indrapporterer til Lægemiddelstyrelsen. Det er overraskende, at så mange afdelinger har fundet det nødvendigt at anvende POP-mesh, og det er bemærkelsesværdigt, at nogle store universitetsafdelinger med urogynækologiske eksperter kun anvender POP-mesh på klassisk indikation ved rekonstruktion af vaginaltopsprolaps (sakropolpopeksi), hvorimod visse mindre afdelinger uden urogynækologisk eksperter finder det nødvendigt at bruge POP-mesh til standardprocedure i både vaginas for- og bagvæg. Der synes i høj grad at være behov for nationale retningslinjer. I nuværende situation med FDA's udmeldinger og talrige retssager (Google: transvaginal mesh) synes der at være behov for at udvise skærpet forsigtighed i lighed med Society for Urodynamics & Female Urologys udmelding ved årsmødet i maj i Atlanta.

Hvorledes bør vi som læger agere i relation til kirurgiske implantater/proteser, der søges markedsført uden kliniske data?

 

 

I mange specialer bruger man implantater/proteser(medicinsk udstyr) f.eks. kirurgi (abdominal brok) ortopædi (mange forskellige proteser) og karkirurgi (proteser).

 

Læger skal naturligvis overholde almindelige etiske regler mht. respekt for patienters autonomi og forpligtelsen til at hjælpe uden at skade. Patienter skal give informeret samtykke til kirurgi. Da der vil være en udtalt tendens til, at patienten følger kirurgens anbefaling, påhviler der en betydelig forpligtelse til at kende evidensen (effekt og risici) og også informere om alternative muligheder. I klinisk praksis betyder det, at man skal retfærdiggøre brugen af et nyt produkt til at bedre kvaliteten af behandlingen uden at skade. Hvorledes kan det gøres, når man ikke kender effekt og komplikationer?

Etisk korrekt ageren bør i de fleste tilfælde medføre afvisning af nye produkter uden kliniske data; alternativt bør der iværksættes et videnskabeligt forsøg (ikke nødvendigvis et randomiseret kontrolleret) med rapportering af resultaterne eller etableres en eller anden form for systematisk opfølgning (audit). Mesh-fabrikanterne har i vid udstrækning været afvisende mht. at bidrage med resurser til kliniske undersøgelser. Danske urogynækologer har tidligere ageret og taget konsekvensen af disse forhold, da de i 2007 kollektivt afviste TVT- Secure (et af de implantater, som nu trækkes af markedet) til behandling af urininkontinens.