OECD’s syn på almen praksis i Danmark

I oppakningen til feriens læsning medtog jeg OECD-rapporten om sundhedssektoren i Danmark. En publikation, som Danske Regioner (DRe) har brugt som argumentationsgrundlag i forbindelse med overenskomstforhandlingerne med almen praksis (AP).

Under læsningen af rapportens afsnit om AP bliver det hurtigt klart for mig, at OECD-analytikerne har været på en utaknemmelig opgave, idet de langtfra har fået alle relevante data til analysen. OECD-analytikerne kan til gengæld kritiseres for, at de ikke har været ude og søge sekundærkilder til de oplysninger, som de har fået af DRe og Sundhedsministeriet. Analysen ville have haft en anden kvalitet og tyngde, hvis Dansk Selskab for Almen Medicin (DSAM) og de almenmedicinske forskningsmiljøer havde fået lov til at levere materiale og råd til den almenmedicinske del af rapporten.

Og når det kan være strafbart at vildlede Ombudsmanden, må det vel også kunne få alvorlige følger for de embedsmænd i Sundhedsministeriet og DRe, der har medvirket til dette misfoster af en rapport, at de enten på grund af uvidenhed, mangel på interesse for AP eller måske decideret »ond vilje« har fejlinformeret OECD’s analytikere. Og her spørger man sig selv: Ved centrale personer i DRe ikke nok om AP til at kunne kassere store dele af OECD-rapporten som det falsum, som den vitterligt er? Eller har DRe set en interesse i at anvende dette analytisk forvredne materiale til argumentation for egne synspunkter i forbindelse med konflikten? Og hvis svaret er ja på bare et af disse to spørgsmål – kan DRe da accepteres som en troværdig forhandlingspartner?

Fremtidens udfordringer

Et tema, der går igen i hele rapportens analyse af AP, er, at sektoren ikke uden betydelige forandringer, kan klare fremtidens udfordringer.

Det kan undre at en så grundig analyse ikke på mere seriøs måde behandler lægemanglen som hovedårsagen til, at AP har haft svært ved at løfte opgaven og give en fri og lige service over hele landet.

Her kommer rapportens ahistoriske tilgang ind som en forstyrrende faktor. Der redegøres ikke for at lægemanglen specielt i AP har været forudsagt siden 1991. Og det kunne have været interessant, hvis OECD’s undersøgere havde haft regionernes fantasiløse løsningsforslag til lægemanglen og de forrige to overenskomster til vurdering mhp. om der har været gjort nok for lægedækningen og om der er tilført resurser nok til området mhp. udviklingen af AP. Det har de ikke fået – så svaret blæser i vinden.

Rapporten kritiserer endvidere AP for ikke at kunne varetage omsorgen for patienter med kroniske sygdomme og i særdeleshed med multimorbiditet. Forklaringen kommer når man bladrer om til referenceafsnittet. OECD er ikke blevet forsynet med DSAM-vejledningerne om de kroniske sygdomme eller materiale om det betydelige organisatoriske arbejde, der er sket i praksis i APi de seneste ti år på denne front.

I beskrivelsen af de kommunallægelige samarbejdsaftaler påstås det, at de lokalaftaler, der indgås, er uanvendelige, da de ikke er bindende for AP. Det er ikke korrekt, bindende aftaler kan vedtages i de lokale PLO-lægelaug, når de efterfølgende tiltrædes af PLO’s regionale praksisudvalg.

Organisationen af almen praksis

Lighed i adgang til sundhed er rapportens omdrejningspunkt. Men i beskrivelsen af organisationen af AP bliver argumentationen direkte selvmodsigende. Man foreslår subspecialisering af de praktiserende læger og organisering i større praksisser i stedet for solopraksisser. Rapporten beskriver i afsnittet om lige adgang til sundhed, at en af de største hindringer i Danmark, for at de udsatte grupper kan få et sundhedstilbud er afstanden til lægen. Det hænger jo ikke sammen med nedlæggelse af solopraksisser, der jo netop er beliggende, hvor patienterne er. Vil man samtidig som foreslået subspecialisere en gruppe af de praktiserende læger, får man et alvorligt problem i et system, der i forvejen mangler generalister. Den amerikanske forsker Barbara Starfield har netop påpeget det væsentlige i at bredt uddannede praktiserende læger er det primære sundhedstilbud tæt ved patientens hjemsted for at undgå de problemer, der opstår hvis den primære kontakt er en specialist.

Kvalitet

Rapporten giver udtryk for at udviklingen i AP er truet på grund af manglende akkreditering og mangel på data om aktiviteterne i AP.

Anvendelsen af it i AP i Danmark er 100 %. Ja, det er rigtigt, at der ikke er noget databasefællesskab mellem primær og sekundærsektoren, men de fleste AP har fungerende FMK-systemer (hvad sygehusene ikke har), vi kommunikerer via EDI-fact med kommuner og hospitaler og i løbet af få år er alle kronikerdata samlet i DAMD-databasen, hvis ikke myndighederne får ødelagt datagrundlaget pga. krav om detaljeret dataindsigt. Så påstanden om mangel på data og datatilgængelighed peger igen på manglende viden hos OECD´s danske samarbejdspartnere.

Der er ikke mange lovord om datafangstmodulet og dataene i DAMD i rapporten. Det kritiseres at data ikke er procesdata, og at de ikke indikerer kvalitet. Kritikken virker helt uforståelig, når man ved hvilken systematik DAMD bringer i kronikerbehandlingen. Den nyere forskning, der viser at datafangst og brug af data herfra faktisk forbedrer kvaliteten af kronikeromsorgen har man ikke med.

Rapporten giver en påfaldende underspillet kritik af det forhold, at DRe har nedlagt den danske kvalitetsenhed for AP DAK-e. Her kunne man godt have forventet en skarpere adressering af kritikken. For kvalitetsudvikling kræver professionalisme og metodekendskab, og det tyder ikke på, at kvaliteten i AP udbygges, når kvalitetsudviklingen nu er overladt til lokale regionale embedsmænds forgodtbefindende.

Ikke med et ord omtales forskningsnetværket og dettes betydning for kvalitetsudviklingen i AP, hvilket er stærkt kritisabelt og i høj grad udhuler tilliden til rapportens validitet.

Udvikling kræver resursetilførsler

Rapporten konstaterer, at Danmark er et af de lande, der har færrest praktiserende læger pr. indbygger samtidig med at cost-benefit er en af de bedste set i OECD-sammenhæng. Det konkluderes ikke naturligt i forlængelse heraf, at vil man forbedre patientbehandlingen i AP, således at man kan varetage de kommende opgaver kræver det flere praktiserende læger, mere personale, flere mursten og kvalitetsudvikling.

Det er interessant, at en rapport skrevet af økonomer/administratorer ikke på noget tidspunkt diskuterer, hvor store resurser, der skal tilføres for at kunne opnå en bestemt kvalitet og kapacitet. For grunden til den i rapporten kritiserede manglende strukturerede efteruddannelse, lægemanglen, nedlæggelsen af kvalitetsenheden DAK-e, den manglende kapacitet i det kommunallægelige samarbejde etc. skyldes langt hen ad vejen DRe’s manglende villighed til at acceptere, at udvikling koster penge. Et forhold, der ser ud til at ville udsulte de nuværende overenskomstforhandlinger på kort tid.

Rapporten kan frit læses som et katalog over DRe’s ideologiske blik på AP. De kvaliteter, der har bragt dansk AP til en førerposition i europæisk sammenhæng er kun sporadisk berørt. Rapporten og sundhedsloven tegner tilsammen et billede af DRe’s fremtidsvision for AP. AP vil blive omdannet til offentligt eller privat ejede sundhedscentre med både flere læger og andet klinisk admininistrativt personale. Centrene skal være under tæt organisatorisk og klinisk kontrol. AP vil herved komme til at få de samme forhold som i Sverige og Finland. En løsning, der ikke vil kunne matche kravene i fremtidens sundhedsvæsen, da det vil være betydeligt dyrere i drift og mindre patientorienteret end det nuværende. Og hvad værre er, vi vil have en sektor, hvor hverken læger eller patienter vil kunne lide at komme. Bliver det udviklingen, der følger af de kommende regions- og Falckhealthcare klinikker, så har sundhedpolitikerne »sejret ad helvede til«[1].