Om måling af postprandiale blodsukkerværdier og den nødvendige sondring mellem det lødige og det overlødige

The road to excess leads to the palace of wisdom ... for we never know what is enough until we know what is more than enough. William Blake, 1757-1827

Den internationale diabetesforening (IDF) har for nylig udgivet retningslinjer for behandling af post meal glucose [1]. Dette har givet anledning til debat på landets diabetesafdelinger.

IDF's retningslinjer er udarbejdet af en række interna-tionale eksperter med støtte fra syv lægemiddelvirksomheder, der efterfølgende har kommenteret eksperternes udkast. Rapporten anbefaler, at totimersplasmaglukose efter et måltid skal være under 7,8 mmol/l hos patienter med diabetes. Hvad angår måling af netop totimersværdi, er evidensniveauet if. IDF lavest muligt (level 4). Hvad angår netop 7,8 mmol/l som target, er evidensniveauet lavest muligt (level 4). Det anføres i øvrigt ikke, hvor hyppigt og hos hvem man bør måle postprandiale blodsukkerværdier.

Vi finder et target på 7,8 mmol glukose/l plasma efter måltider overmåde ambitiøst. Hos raske stiger plasmaglukose op mod 10 mmol/l efter et måltid [2]. Der er betydelig intra- og interindividuel variabilitet, hvilket vanskeliggør fortolkning og behandling. Som refereret kan evidensniveauet omkring postprandiale blodsukkere dårligt være ringere. Man har i flere studier påvist, at høje postprandiale blodsukkere er en risikofaktor for hjerte-kar-sygdom, men det er uvist, om dette er et post- eller et propterfænomen, og der foreligger ikke velkontrollerede interventionsstudier herom. Det er herudover stærkt bekymrende, at ACCORD-studiet netop har vist overdødelighed (1,4% vs. 1,1% p.a.) blandt intensivt behandlede diabetespatienter med lavt glykeret hæmoglobin (HBA1c)-target under 6% [3].

Den amerikanske diabetesforening (ADA) har som tidligere udgivet retningslinjer i 2008 [4]. ADA anbefaler måling af blodsukkeret mindst tre gange dagligt hos patienter på insulinpumpe eller ved flergangsterapi (evidensniveau højest muligt - level A) og anfører, at self-monitoring of blood glucose kan være nyttigt hos andre patienter med diabetes (evidensniveau lavest muligt - level E). ADA anfører, at man kan overveje måling af blodsukkeret efter måltider hos diabetespatienter (evidens niveau lavest muligt - level E), og at man i givet fald tilstræber, at disse er under 10 mmol/l (evidensniveau lavest muligt - level E). Vi kan kun tilslutte os ADA's pragmatiske attitude.

Indførelse af nye behandlingsprincipper er ikke uden omkostninger. Der er formentlig ca. 300.000 patienter med diabetes [5] her i landet, og en generel anbefaling af daglig måling af yderligere et blodsukker efter måltid vil have et årligt omkostningsniveau på mange hundrede mio. kr. Mere vigtigt er det måske, at rigide krav om lave postprandiale blodsukkerværdier uvægerligt vil føre til bivirkninger i form af hypoglykæmi, ulykkestilfælde og måske overdødelighed. Vi mener derfor, at en eventuel generel implementering af postprandiale blodsukkerværdier under 10 mmol/l som behandlingsmål må afvente gennemførelse af kontrollerede interventionsstudier. Før sådanne resultater foreligger, må man mane til mådehold.

Antallet af og tidspunkter for måling af blodglukose må afgøres i samråd med den enkelte patient. Postprandiale glukosemålinger vil ofte kun være indiceret, hvor der er diskrepans mellem HbA1c og de præprandiale blodglukoseværdier.