Skip to main content

Om referenceintervaller, normalområder og normalværdier

Pal Bela Szecsi. Overlæge, Klinisk Biokemisk Afdeling, Gentofte Hospital. E-mail: d189456@dadlnet.dk

10. jun. 2011
4 min.

INTERESSEKONFLIKTER: Ingen

Institut for Rationel Farmakoterapi (IRF) har i april 2011-udgivelsen bevæget sig uden for deres kerneområde (kompetence) ved at harcelere over referenceintervallet for kolesterol [1].

IFR's udsagn viser en manglende forståelse for, hvad referenceintervaller egentlig står for.

Et resultat behøver ikke at være unormalt, hvis det ligger uden for et referenceinterval (ikkenormalværdier), og skal ikke tolkes som sygdom, ligesom det ikke behøver at være normalt, hvis det ligger inden for. Ej heller er de angivne værdier nødvendigvis et klassisk 95 interpercentil-referenceinterval (95% RI). Nogle gange er det en diagnostisk grænse, en terapeutisk guideline, en toksisk grænse, en beslutningsgrænse eller som for kolesterol en signalværdi. Endvidere behøver de angivne værdier ikke være relevante for den givne patient.

Der kan nævnes mange eksempler, f.eks. er D-dimer-grænsen en beslutningsgrænse, hvorunder der er ringe sandsynlighed for tromboembolisk sygdom, og man kan udelade yderligere tiltag herfor. Det giver heller ikke mening af have et 95% RI for D-vitamin, digoxin, ethanol o.l.

De fleste laboratoriers systemer kan håndtere referenceintervaller baseret på køn og alder, men det er langtfra de eneste faktorer, som spiller ind. F.eks. kan nævnes geografi, race, vægt (body mass index), kost, fysisk aktivitet, menstruationscyklus, graviditet, p-piller og anden medicinering eller tilstedeværelse af sygdom som diabetes eller hjerte-kar-sygdom i tilfældet kolesterol. Disse faktorer er ukendt for laboratoriet med deraf følgende manglende effekt på skemaet. Det er derfor, der skal en læge med kendskab til disse begrænsninger i referenceintervaller til at tolke et resultat.

Det er da rigtigt, at 95% RI ikke bestemmes af de enkelte laboratorier. International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine har udgivet en vejledning i bestemmelse af 95% RI [2]. Det kan nævnes, at der skal være mindst 120 individer i hver gruppe for at kunne udregne et 95% RI med rimelig sikkerhed. Man kan derfor hurtigt forstå, at der kræves et højt antal individer til bestemmelse af selv et klassisk 95% RI. Det skal også anføres, at selv med dette antal er der en statisk usikkerhed i 95% RI. Det er for de enkelte laboratorier en uoverkommelig besværlig, tidskrævende og omkostelig proces. Her kan nævnes, at vi for nylig har etableret 95% RI hos en noget overset gruppe: de gravide [3, 4]. Dette har kostet et sted imellem 5 mio.kr. og 8 mio. kr., og hvad værre er: Det gælder i princippet kun for danske gravide i Gentofte, hvor analyserne er udført på samme apparatur. Der kan være stor forskel mellem resultater fra forskellige instrumenter, og for en række analytter er der endog ikke defineret en standard med et certificeret indhold.

Et etableret 95% RI kan have sin udløbstid, f.eks. kan kostvaner eller anden livsstil ændre sig. Her kan nævnes folat, hvor et 95% RI blev bestemt i USA på et meget stort antal individer i 1988-1994 og igen efter berigelse af føden med folat i 1999-2000. Folat steg næsten tre gange, og et 95% RI fra 1980'erne ville værre obsolet i dag.

De fleste laboratorier har adopteret enten nordiske 95% RI [5] eller firmaernes værdier. Selvom der kan være uoverstigelige problemer på grund af metodik/apparatur, er der store fordele ved fælles referenceinterval. I Region Hovedstaden har vi et harmoniseringsråd, som efter bedste evne prøver at tilpasse bl.a. referenceintervaller. Det er en igangværende proces, og derfor kan man finde forskelle, som IRF anfører for Københavns Praktiserende Lægers Laboratorium og Frederiksberg.

Vi i biokemien har måske ikke været gode nok til at forklare, hvad tallene ude til højre i laboratorieskemaet betyder. Måske skulle man bruge begreberne fra varerne i forretningerne »vejledende værdier« og »bedst før 2011«.

Kun at anføre 95% RI, som IRF fremfører, ville være uhensigtsmæssigt og farligt og kan på ingen måde anbefales. Hvad angår kolesterol, overlader jeg det til eksperterne inden for feltet på samme måde, som vi har gjort med digoxin, D-dimer, troponin m.m.


Referencer

  1. Heebøll-Nielsen NC, Holme P, McNair A et al. Kolesterol - hvornår er forebyggende behandling med statin indiceret? Rationel Farmakoterapi 2011;nr. 4.
  2. CLSI/NCCLS. Defining, establishing, and verifying reference intervals in the clinical laboratory; proposed guideline. Third ed.. Clinical and Laboratory Standards Institute, 2008:C28-P3.
  3. Szecsi PB, Jørgensen M, Klajnbard A et al. Haemostatic reference intervals in pregnancy. Thromb Haemost 2010;103: 718-27.
  4. Klajnbard A, Szecsi PB, Colov NP et al. Laboratory reference intervals during pregnancy, delivery and the early postpartum period. Clin Chem Lab Med 2010;48:2:237-48.
  5. Felding P, Rustad P, Mårtensson A et al. Reference individuals, blood collection, treatment of samples and descriptive data from the questionnaire in the Nordic Reference Interval Project 2000. Scand J Clin Lab Invest 2004;64:327-42.