Opioidbehandling af kroniske smerter?

Vi er meget enige i Mats Lindberg & Andreas Andersens undrende kommentar til de to artikler i Ugeskrift for Læger nr. 22/2020, hvor man uden henvisning til ny evidens argumenterer for anvendelse af opioider ved kroniske ikkemaligne smerter (KNMS) [1].

I de seneste 15 år er der sket en ret betydelig stigning i antallet af danskere med kroniske smerter, og ca. en fjerdedel af danskere over 16 år anslås i dag at leve med kroniske smerter [2]. I løbet af de sidste 5-10 år er håndteringen af patienter med smerter, herunder KNMS, tilsvarende kommet til at fylde mere og mere i almen praksis.

Når en fjerdedel af en voksen befolkning beskriver kroniske smerter er spørgsmålet, om der er tale om sygdom.

Det er et interessant spørgsmål, hvorfor der har været så stor stigning i antallet af patienter med KNMS.

Det er vores empiriske indtryk fra vores kliniske hverdag i praksis igennem de sidste 10-15 år, at bl.a. følgende faktorer har betydning:

- Sårbarhed og manglende ressourcer.

- Fysisk inaktivitet: et mere skærmbaseret og stillesiddende arbejds- og fritidsliv.

- Forventninger og krav: Mange mennesker i dag ser smerter som noget unormalt/uacceptabelt. Vi er som læger med til at fastholde dette gennem vores fokus på medicinsk symptomlindring.

Men det er meget normalt at have ondt i kroppen. Som en gammel reumatologkollega altid sagde: »Hvis man vågner, når man er over 45, og ikke har ondt, må man overveje, om man er død«.

Behandling af KNMS med opioider er ren symptombehandling af en kronisk tilstand med vanedannende medicin. Det en paradoksal tilgang, det svarer til at behandle angst med benzodiazepiner.

Vi savner et paradigmeskift i smertebehandlingen, hvor vi mere interesserer os for at belyse og intervenere over for udløsende/ medvirkende faktorer.

I en IRF-artikel om behandling af KNMS med opioider, april 2018 hvor Lene Jarlbæk er en af forfatterne [3], anføres, at: »der skal altid fastlægges et konkret mål for behandlingen, som … bør omfatte en funktionsforbedring … såfremt dette mål ikke opnås … skal behandlingen seponeres« [3]. Denne opfølgning på, om funktionsniveauet bedres af opioidbehandlingen, er netop en ret umulig opgave at overtage fra ortopædkirurgiske afdelinger og smerteklinikker for almen praksis. Lindberg & Andersen adresserer problemet relevant med forslaget om, at »den læge … afdeling, der påbegynder opioidbehandling ved KNMS, bør have ansvaret for receptfornyelse … til opioidbehandlingen ophører«[1].

Vores erfaring fra 10-15 års håndtering af patienter med KNMS i vores egen praksis er, at behandlingen med opioider kun yderst sjældent medfører en betydende funktionsforbedring.

I vores klyngesamarbejde med 24 andre aarhusianske praktiserende læger reducerede vi fra andet kvartal 2019 til andet kvartal 2020 opioidforbruget til KNMS med gennemsnitligt 22% (DDD/1.000 patienter) i klyngen. Det er bestemt muligt i den virkelige verden.