Skip to main content

Overdiagnostik og overbehandling ved brystkræft

Overlæge Jens Peter Garne, Mammakirurgisk Klinik Aalborg Sygehus, E-mail: jpg@rn.dkProfessor Elsebeth Lynge Institut for Folkesundhed, Københavns Universitet Overlæge Ilse Vejborg Mammografiscreeningen i Region Hovedstaden, Rigshospitalet Overlæge Niels Thorndal Kroman Mamma-endokrin kirurgi, RigshospitaletOverlæge Walter SchwartzMammograficentret, Odense Universitetshospital

30. maj 2008
4 min.

Sundhedsstyrelsen har udgivet en informationsfolder om mammografiscreening [1]. Undertegnede var sammen med Gøtzsche, Hartling, Nielsen & Brodersen (Gøtzsche et al) inviteret til at kommentere udkastet til denne. Gøtzsche et al har siden valgt at udgive en »alternativ folder« [2], hvori de hævder at kunne dokumentere overdiagnostik og overbehandling pga. screening. Kilden er forfatterne selv, idet der henvises til en Cochraneoversigt [3] - afsnittene 01.14 og 01.15. Vi finder ikke, at denne dokumentation er valid.

Gøtzsche et al skriver: »Når man screener 2.000 kvinder, vil ti raske kvinder således få en kræftdiagnose, de ikke ville have fået, hvis de ikke var blevet screenet, og de bliver også behandlet, som om de var kræftpatienter.« På TV2's hjemmeside citeres Gøtzsche for at sige: »Der er over tusind kvinder i det danske screeningsprogram, der indtil nu er blevet unødvendigt behandlet for brystkræft«. Gøtzsche et al skriver baseret på Cochraneoversigten: »I forsøgene fra Canada og Malmö fjernede man enten hele brystet eller en del af brystet hos 1.424 kvinder i den screenede gruppe og hos 1.083 kvinder i kontrolgruppen. Da kontrolgruppen var på 66.154 kvinder, var der per 2.000 screenede kvinder en overdiagnostik på (1.424-1.083)/66.154 ´ 2.000 = 10 kvinder.« I Malmö fortsatte screeningen i interventionsgruppen op til opgørelsestidspunktet [4]. I Canada screenede man årligt i fem år [5]. Cochraneoversigtens tal stammer fra en opfølgning på syv år. Mange kvinder fra de canadiske forsøg er fortsat i screeningen også efter forsøgene, da screening af 50-69-årige kvinder har været anbefalet i Canada siden 1988.

Man kan ikke opgøre overdiagnostik og overbehandlingen ved alene at se på kvinder, der fortsat screenes. Vi vil belyse det fejlagtige i Gøtzsche et al's beregning ved en enkel model. Vi forestiller os en gruppe kvinder, hvori der forekommer 200 nye tilfælde af brystkræft årligt. Halvdelen randomiseres til screening i ti år. For enkelthedens skyld forestiller vi os, at screeningen gennemføres i starten af hvert år. Kontrolgruppen screenes ikke. Vi antager, at lead-time er tre år, og at overdiagnostik ikke forekommer. Lead-time er den tid, diagnosetidspunktet fremskyndes for brystkræft opdaget ved screening i stedet for ved klinisk undersøgelse. Det første år vil der i screeningsgruppen diagnosticeres de tilfælde, som forekommer i de første tre år i kontrolgruppen, og inden for de sidste to år vil der i screeningsgruppen blive diagnosticeret de tilfælde, som forekommer i år 11 og 12 i kontrolgruppen. Efter ti år er der diagnosticeret 1.200 tilfælde af brystkræft i screeninggruppen og 1.000 i kontrolgruppen. En stigning på 20% selv om overdiagnostik ikke forekommer. Pointen er, at screeningen flytter rundt på diagnosetidspunktet. Der skal komme en såkaldt prævalens-peak i starten af screeningen, og først mange år efter, når kvinderne har forladt screeningen, kan man se, om prævalens-peak'en er kompenseret af det underskud, man forventer. Gøtzsche et al's konklusion er altså forkert. De refererede tal er ikke bevis for overdiagnostik.

I den »alternative folder« hedder det, at man i de omtalte forsøg fjernede brystet hos 20% flere i den screenede gruppe end i kontrolgruppen. Denne påstand kommer også fra Cochraneoversigten. Læserne vil ud fra vores enkle eksempel kunne se, at også denne påstand er forkert. Her bliver sagen endnu mere grotesk, når man betænker, at mastektomi for mere end 20 år siden, da de randomiserede studier blev gennemført, var standardbehandling, og brystbevarende kirurgi var på det eksperimentelle stadium.

Når Gøtzsche et al på baggrund af deres analyse hævder, at mere end 1.000 danske kvinder er behandlet unødvendigt for brystkræft pga. screening, er det ikke korrekt. Tiden er nu kommet for Gøtzsche et al til at fremlægge en holdbar dokumentation for de påstande, de har fremført i den »alternative folder« og i TV2, eller at levere et kraftfuldt dementi, som når samme spredning, som de fejlagtige oplysninger har haft.

Kvinder, der tilbydes screening, skal have mulighed for stillingtagen på et sagligt grundlag. Dette, mener vi, gives i Sundhedsstyrelsens folder.


Referencer

  1. www.sst.dk/publ/publ2008/plan/screening/mammografi_pjece.pdf (april 2008).
  2. www.screening.dk/folder_dk.pdf (april 2008).
  3. Gøtzsche PC, Nielsen M. Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 4. Art. No.: CD001877.
  4. Anderson I, Aspegren K, Janzon L et al. Mammographic screening and mortality from breast cancer: the Malmo mammographic screening trial. BMJ 1988;297:943-8.
  5. Miller AB. The costs and benefits of breast cancer screening. Am J Prev Med 1993;9:175-80.