Overflødiggør man turnusuddannelsen?

Debatten om den nye turnusuddannelse - nu kaldet den kliniske basisuddannelse - har været vedholdende med talrige indlæg i bl.a. Ugeskriftet og Dagens Medicin. Modsætningen står mellem de vordende læger, senest med støtte fra enkelte klinikere, på den ene side og de ansvarlige for den nye ordning (Sundhedsministeriet, Sundhedsstyrelsen og Lægeforeningen) på den anden. De lægevidenskabelige selskaber har nærmest indtaget et midterstandpunkt men har som helhed indtaget en tilbagetrukket stilling. Den drøftelse af turnusuddannelsens idegrundlag og form, som forhåbentlig har fundet sted forud for vedtagelsen af den nye ordning, er kun i begrænset omfang nået frem til de nævnte medier. Målet med den nye ordning og den valgte løsning rejser tvivl om turnusuddannelsens fortsatte berettigelse.

Den nye ordning har både driftsmæssige og uddannelsesmæssige aspekter. De studerende er forståeligt nok utilfredse med, at der føjes en faglig tvangsplacering til den geografiske via det tilhørende lodtrækningssystem, som kun giver valgfrihed for en begrænset del af de nye læger; de truer derfor med omgåelse af den obligatoriske tjeneste og flugt til vore nabolande. De ansvarlige henviser til en række fortræffeligheder ved den nye ordning, som skal råde bod på påståede svagheder i den hidtidige turnusordning. Uddannelsen bliver et modul (seks måneder) kortere og vil ikke sikre alle uddannelse i intern medicin, kirurgi eller almen medicin. De tilbageværende to moduler vil nu også indbefatte nye fag, i første række psykiatri/distriktspsykiatri, geriatri og onkologi. Ordningen handler i høj grad om fordeling af den lægelige arbejdskraft og hjælp til betrængte regioner og specialer. At der ikke er mulighed for fag som gynækologi/obstetrik og pædiatri skyldes formentlig, at disse specialer ikke har rekrutteringsvanskeligheder. Ordningen minder derfor om lægelig samfundstjeneste, som det kendes i mange andre lande.

En nedladende tone

Den beroligende form i tonen hos de ansvarlige, som undertiden nærmer sig det nedladende (»manglende forudsætninger for forståelse af ordningens værdier« hos de studerende) ledsages af en lovprisning af de nye uddannelsesmål. Nærlæsning af Sundhedsstyrelsens målbeskrivelse for den nye kliniske basisuddannelse gør det imidlertid ikke let at forstå, at man vil forlade den hidtidige ordning. At mange nye læger ikke vil få uddannelse på dette trin i intern medicin eller kirurgi, er betænkeligt uden en analyse af, om det medicinske studium ved de tre sundhedsvidenskabelige fakulteter allerede giver de nødvendige erfaringer i de store fag. Tabet af kravet om seks måneders udannelse i almen praksis for ca. 20% af de nye læger må være smerteligt for Sundhedsstyrelsen, som efter flere års anstrengelser omsider fik dette uddannelseselement indføjet i turnustjenesten for godt 25 år siden. Ændringerne gennemføres med det formål at afkorte tiden til speciallægeanerkendelse med seks måneder. Drivmomentet er påstået speciallægemangel, som måske snarere er en følge af en ikke gennemtænkt stillingsstruktur.

Filosofien i den nye turnusordning er, at denne ikke har fagspecifikke mål men alene opstiller visse kompetencemål, som det hævdes kan opnås i en række forskellige fagkombinationer, som til sammen blot skal rumme en akut funktion og et større patientflow. Visse elementer, f.eks. evne til genoplivning, skal sikres ved anvendelse af simulatorer. De overordnede mål er lidt naivt formuleret som »at lære at være læge« og »at blive fortrolig med den hvide kittel«. Sidstnævnte udtryk er nok mindre velvalgt, da et af de nye fag (psykiatri) som bekendt for længst har aflagt kitlen.

Kunstig afstand

Målbeskrivelsen for den nye uddannelse sammenholdes med universitetsstudiet, som betegnes som »skolastisk« (quantae tenebrae!); den karakteriserer studiet som erhvervelse af teoretisk viden, alene med det formål at bestå eksaminer, at klinisk optræning opnås i ansvarsfri deltagelse i arbejdet, at evnen til kommunikation kun omfatter medstuderende og lærere, ikke patienter eller pårørende, og at tilegnelsen af viden er fragmenteret uden forsøg på integration eller syntese og præsenteret i en entydig men urealistisk form. Det er noget af en bredside mod mange års bestræbelser på at øge den kliniske uddannelse i studieforløbet og må opleves som en underkendelse af den indsats, som gøres af mange universitetslærere. Men formålet er selvfølgelig at fremstille en kunstig afstand til målene for den nye kliniske basisuddannelse.

Målbeskrivelsen bygger på de samme mål, som anvendes for den nye speciallægeuddannelse, og begrebet »tilladelse til selvstændigt virke« er nærmest forladt til fordel for en slags almen 1.-del af speciallægeuddannelsen. Man ser herved bort fra, at 10-20% af en årgang ikke skal være speciallæger eller sigter på uddannelse i udlandet, hvortil »tilladelse til selvstændigt virke« er adgangsbillet.

Målbeskrivelsen opstiller visse konkrete krav til klinisk kompetence; således skal man efter endt basisuddannelse kunne »håndtere« følgende tilstande: sløret bevidsthedsniveau, vejrtrækningsproblemer, febertilstande, akutte smertetilstande, blødningstilstand, akut operationskrævende tilstand samt depressive tilstande og angst. For dem, der skal tilrettelægge uddannelsesprogrammet, er der unægtelig en betydelig rummelighed, men »håndtering« betyder opnåelse af en vis rutine, og det forekommer ikke realistisk, at alle disse krav vil kunne opfyldes i alle godkendte stillingskombinationer, som bl.a. omfatter psykiatri i kombination med urologi eller ortopædkirurgi. Tilsvarende vil det med hensyn til kliniske færdigheder være tilfældigt, om en læge med »tilladelse til selvstændigt virke« kan gennemføre en gynækologisk undersøgelse, foretage suturering af sår eller foretage arbejds-EKG (!). Eksemplerne er hentet direkte fra målbeskrivelsen.

Massivt behov for vejledning

Et gennemgående træk ved den nye ordning er det massive behov for vejledning, som indgår til opfyldelse af de fleste uddannelsesmål. Uddannelsen tænkes altså langt mere formaliseret, og man må stille sig tvivlende til, hvordan en sådan skolemæssig uddannelse harmonerer med opøvelse i selvstændig lægefunktion og kliniske ansvar; evnen til at stå på egne ben skal åbenbart først ske på et senere stadium. Samtidig tales der om tildeling af lederroller i det kliniske team, hvilket virker urealistisk, når lægen skal hjælpes i alle elementære funktioner; begyndertrin i den kliniske funktion bør være taget, mens man endnu er beskyttet af studenterrollen. Problemet forstærkes af det forhold, at det i visse regioner overvejes, at turnuslægerne ikke skal have selvstændig vagtfunktion. Den intense omklamring af de uddannelsessøgende vil have en negativ indvirkning på selvstændig udvikling og lægevidenskabelig innovation. Hertil kommer naturligvis, om afdelingernes bemanding tillader en så intensiv supervision og støtte; et forhold, nogle klinikere betvivler.

Som det fremgår, er prisen for afkortning af videreuddannelsesforløbet frem til speciallægetitlen høj. Samtidig undergraves bestræbelserne på modernisering af lægestudiet i Da nmark ved, at det nu tilstræbes at gentage alt det, som burde være en del af studiet. Disse mål er måske ikke opfyldt alle steder, men de nye studieordninger og inddragelse af en større del af den kliniske sektor i uddannelsen har betydet meget.

Arbejdskraftreform snarere end uddannelsesreform

Meget tyder på, at den nye ordning, som træder i kraft i efteråret 2008, snarere må betegnes som en arbejdskraftreform end en uddannelsesreform. Som uddannelsen er beskrevet med store variationer i indhold og med de store overlapninger, der synes at være i forhold til lægestudiet, kunne det overvejes, om det skulle være muligt at påbegynde speciallægeuddannelsen umiddelbart efter seks års lægevidenskabeligt studium, sådan som det er tilfældet i f.eks. Tyskland, Frankrig og USA.