Skip to main content

Pas på gamle recepter og vagtlæger!

♠ Alment praktiserende læge Holger-Henning Frahm Carlsen, Særslev, Fyn E-mail: d238732@dadlnet.dk

10. aug. 2009
2 min.

Forleden blev jeg kontaktet af en af mine patienter, som beklagede sig over, at min behandling af hendes lændesmerter ikke hjalp - hun beklagede sig endvidere over, at pillerne gjorde hende ør i hovedet. Jeg forstod ikke rigtigt, hvad der foregik - spurgte så ind til, hvilke piller hun tog. Det var 50 mg. Endnu mere forvirret bad jeg hende hente æsken og læse op, hvad der stod: Tramadol 50 mg 100 stk. Jeg havde den 2. juni 2009 ordineret Ibumetin 400 mg 30 stk. - dem havde hun ikke og påstod, at apoteket havde udleveret de andre.

Apoteket kontaktedes og bekræftede, at der var udleveret Tramadol ud fra recept. De oplyste, at den var udstedt af en læge fra Sønderjylland. Vedkommende kontaktedes og benægtede ethvert kendskab til en sådan recept den angivne dato, såvel i klinik som vagt.

Lægemiddelstyrelsen kontaktedes, og en medarbejder derfra oplyste, at det var korrekt, og at recepten var udstedt den 7. januar 2008 og havde ligget på serveren indtil nu! Lægemiddelstyrelsen fortalte, at der ikke var sket nogen fejl med recepten, idet den først fjernes efter to år. Endvidere oplyste medarbejderen mig om, at det er min pligt, når jeg udskriver medicin, at undersøge, om der i forvejen ligger noget medicin på receptserveren (de medgiver dog, at medicinprofilen til tider kan være vanskeligt tilgængelig pga. uregelmæssig edb-drift).

Jeg så herefter i journalen og fandt to lægevagtnotater fra den 7. januar 2008 og så, at der var udskrevet først 20 stk. Tradolan og lidt senere 100 stk. af to forskellige vagtlæger med få timers mellemrum.

Jeg står tilbage med mange spørgsmål:

  1. Hvad går galt på apoteket, når jeg ordinerer Ibumetin, og der udleveres Tramadol fra en 1 år gammel recept?

  2. Hvor er min recept? Den er dog kvitteret samme dag.

  3. Er det rimeligt at udskrive Tramadol i vagten til en patient, som man ikke har set?

  4. Hvis der skal udskrives morfika til en ukendt person, er 100 stk. så ikke lige lovlig generøst?

  5. Er det mit ansvar, når jeg undersøger en patient, også at undersøge, om der forefindes gamle recepter udskrevet af vagtlæger?

  6. Er receptserveren sikker nok, når den pludselig spytter en gammel recept ud?

  7. Hvad med patientens sikkerhed?

  8. Burde apotekeren ikke have undret sig?

  9. Kan apotekeren se, hvornår recepten er udstedt?

  10. Hvordan kan jeg forhindre, at det sker igen - hvilke arbejdsgange skal der laves om i min klinik?