PCI skal decentraliseres Sundhedsstyrelsen og Dansk Cardiologisk Selskab bør tage debatten.

INTERESSEKONFLIKTER: Ingen

I to debatindlæg [1, 2] spurgte kardiologerne i Herning, om dansk perkutan koronarintervention (PCI) er for centralistisk. På baggrund af aktuel viden anbefalede de diskussion af organiseringen af PCI-behandlingen med henblik på en moderat decentralisering. Efter svar fra Hjerteforeningens formand kunne de konstatere, at det er den.

Det kan undre, at det er formanden for en patientforening, der besvarer debatindlægget. Var der ingen, der tog telefonen i Dansk Cardiologisk Selskab eller Sundhedsstyrelsen?

Det er trivielt at nævne, men jo hurtigere et akut tillukket koronarkar åbnes, des mindre bliver tabet af hjertemuskulatur og des bedre prognosen med hensyn til overlevelse og livskvalitet. Præhospital teleoverførsel af ekg har afkortet tiden fra første medicinske kontakt til behandling, men for mange patienter med ST-elevationsmyokardieinfarkt (STEMI) vil lang transport fortsat hindre et optimalt resultat, der ej heller vil opnås med helikoptertransport.

Herningkardiologerne dokumenterede, at kvaliteten i PCI-behandlingen og sikkerheden for patienten er lige så stor i centre uden som med thoraxkirurgi. Derfor vil en moderat decentralisering ikke reducere behandlingskvalitet og sikkerhed, men nedsætte transporttiden og dermed bedre overlevelse og livskvalitet - netop det primære for patienterne.

Hvor mange patienter med STEMI og behov for primær PCI (PPCI) der har lang transportvej og dermed risiko for et dårligere resultat, kan man få indtryk af i Dansk Hjerteregister [3]. I 2011 udførtes i alt 28.348 koronarangiografier (KAG) og 9.422 PCI-behandlinger. Af disse var 29,3% eller 2.760 patienter med STEMI.

Antages, at forholdet mellem udførte KAG, PCI og PPCI i Danmark ikke udviser geografiske forskelle, kan man fra antallet af KAG på satellitcentrene skønne over antal PCI og PPCI, der kommer fra deres optageområder, som jo i Jylland har de lange afstande til eksisterende hjertecentre. Dette er gjort i vedstående tabel.

Decentralisering af PCI ved for eksempel etablering af PCI i Herning og Vejle med optagelse af patienter fra henholdsvis Esbjerg-, Herning-, Viborg-, Haderslev- og Vejle-områderne vil mindske transportvejen for disse knap 500 patienter. Også patienter med STEMI. på Sydsjælland, Lolland og Falster har de for lang vej til PCI. Behovet kan her ikke vurderes på samme måde, idet der ikke findes satellitcentre. Baseret på befolkningstal for kommunerne Guldborgsund, Lolland, Næstved, Slagelse og Vordingborg [4] vil det herfra dreje sig om ca. 150 patienter til PPCI og et totalt antal PCI på ca. 500. Et center burde derfor etableres i dette område.

Hjerteforeningens formand anfører, at det generelt anbefales, at PCI udføres på centre med højt volumen. Ældre undersøgelser i USA fra før stentæraen viste, at behandlingsresultaterne var bedre i centre, der udførte flere, end i centre med færre end 400 PCI-behandlinger årligt. Det er efterfølgende vist, at det ikke er centrets volumen, men den enkelte operatørs volumen, der er væsentligt [5]. Den foreslåede decentralisering vil tilgodese kravet om højt volumen og kun ubetydeligt reducere de nuværende megacentres. Hvor seriøst Hjerteforeningens formand i øvrigt selv tager spørgsmålet om centervolumen, kan man have sin tvivl om. Det har øjensynligt ikke influeret på hans valg af bijob som PCI-konsulent i Hjertecenter Varde, der sidste år udførte i alt 35 PCI-operationer og ej heller i 2010 levede op til hans standard [3].

Debatten bør genoptages med aktørerne Dansk Cardiologisk Selskab og Sundhedsstyrelsen. Det har længe været på høje tid og skal ikke afvente erfaringer med helikoptertransport, der ikke vil være bedre for patienterne, men nok mere kostbar, usikker og klimafjendtlig end decentralisering.

1.Thuesen L, Dalsgaard D, Niemann T et al. Er dansk perkutan koronarintervention for centralistisk? Ugeskr Læger 2012;174:2096.

2.May O, Thuesen L, Niemann T et al. Dansk perkutan koronarintervention er for centralistisk. Ugeskr Læger 2012;174:2962.

3.Dansk Hjerteregister. Årsberetning 2011. Databasernes fællessekretariat. www.dhreg.dk.

4.Danmarks Statistik. www.dst.dk.

5.Moscucci M, Share D, Mmith D, et al. Relationship between operator volume and adverse outcome in contemporary percutaneous coronary intervention practice. J Am Coll Cardiol 2005;46:625-32.

 

> Svar:

Formand for DCS-arbejdsgruppen Interventionel Kardiologi, Hans-Henrik Tilsted. Formand for Dansk Cardiologisk Selskab, Mogens Lytken Larsen. E-mail: mogenslytkenlarsen@dadlnet.dk

Interessekonflikt: Begge forfattere er ansat på hjerteafdelinger, der er primære PCI-centre.

Dansk Cardiologisk Selskab (DCS) er enige med Henning Bagger (HB) i, at en fornyet diskussion omkring decentral primær PCI kan være relevant. Diskussionen bør imidlertid foregå på baggrund af al tilgængelig viden med en nuanceret afvejning af fordele og ulemper ved forskellige behandlingsprincipper. HB omtaler to tidligere debatindlæg i Ugeskrift for Læger. Disse har ikke været forelagt DCS til besvarelse.

Der er naturligvis bred enighed om, at hurtig behandling ved STEMI redder liv og, at en optimal organisation af sundhedsvæsenet fra første henvendelse til endt behandling er af stor vigtighed for efterfølgende sygelighed og dødelighed. HB sætter spørgsmål tegn ved, om optimal præhospital organisation og transport til behandling på få store centre er at foretrække frem for kortere transporttid til flere mindre centre.

Primær PCI blev indført som den foretrukne behandling af STEMI i Danmark, efter at DANAMI2-undersøgelsens resultater forelå. På det tidspunkt blev PCI udført på fem invasivcentre i Danmark. Derfor blev disse også primær PCI-centre, og man har siden arbejdet systematisk med at optimere organisationen i Danmark med henblik på at forkorte tiden fra patientens første kontakt med sundhedssystemet til den revaskulariserende behandling. Dels ved tidligere diagnostik med f.eks. telemedicin, dels med hurtigere transport har man således kunnet reducere tiden til behandling med ca. 60 min siden DANAMI2-undersøgelsen [1]. I Danmark har vi, selv med optimal diagnostik og store PCI-centre, en median tidsforsinkelse fra 112-opkald til ballonudvidelse på omkring 90 min for patienter med 10-40 km's transportvej [2]. Med akutlægehelikopter har man vist at kunne sikre patienter bosiddende op til 150 km fra primær PCI-center behandling inden for 120 min efter 112-opkald [3]. Etablering af decentrale PCI-centre vil skønsmæssigt udelukkende kunne reducere tidsforsinkelsen til behandling med maksimalt 20-30 min.

Erfaringerne fra decentral PCI af lavrisikopatienter kan ikke overføres til patienter med decentral primær PCI, der har en 24 gange højere mortalitet end elektive PCI-patienter [4]. For hver times ekstra forsinkelse til behandling er hazard ratio 1,10 svarende til, at hazard ratio er 1,032 ved 20 min's senere behandling [5]. Det betyder, at hvis 1.000 patienter får fremskyndet deres behandling i i 20 min, reddes tre liv ekstra. Med de ca. 100 primære PCI'er pr. decentrale center pr. år, som HB regner sig frem til, vil man dermed kunne redde 0,3 liv pr. år - mindre end et liv hvert andet år - ved decentral PCI. Dette forudsætter imidlertid optimal logistik, samt at man redder mindre end et liv hvert andet år ved at kunne etablere mere højtspecialiserede behandlingstilbud (f.eks. avanceret hjertesvigtbehandling, thoraxkirurgi etc.) som kun kan lade sig gøre på et stort PCI-center. På de danske primærcentre sker det regelmæssigt, at kirurgerne inddrages i de akutte situationer med henblik på rådgivning og behandling.

DCS mener, at vi med det nuværende PCI-beredskab i Danmark kan sikre langt de fleste patienter med STEMI primær PCI inden for de rammer, som de internationale retningslinjer angiver. DCS finder ikke, at der for nuværende er holdepunkt for, at etablering af decentral PCI i Danmark vil medføre nogen nettomortalitetsgevinst, men vi vil fortsat arbejde for at forbedre og sikre en ensartet høj kvalitet i behandlingen blandt andet ved, at Dansk Hjerteregister fortsat indsamler og publicerer data om kvalitetsmål, så diskussionen omkring flere PCI-centre kan hvile på et solidt grundlag.

Interessekonflikt: Begge forfattere er ansat på hjerteafdelinger, der er primære PCI-centre.