PET/CT skal bruges mere ved cancermistanke

I en fin artikel i Ugeskriftet beskrev Tine Nørgaard Nielsen et al. kræftpatienters symptomer i almen praksis [1]. Hovedparten af patienterne frembød kun ét symptom. Lægerne tolkede halvdelen som alarmsymptomer, en fjerdedel som almene symptomer og en fjerdedel som ukarakteristiske symptomer. Forfatterne satte spørgsmålstegn ved kræftpakkernes effekt hos den halvdel, som ikke kunne inkluderes i en af dem.

I en endnu upubliceret undersøgelse fandt vi, at hoste var det dominerende symptom hos patienter, der var henvist fra almen praksis til røntgen af thorax, og som viste sig at have lungecancer. Ved øvrige symptomer eller kombinationer kunne man ikke identificere sygdommen. Andre data viste, at frekvensen af lungekræft blandt alle henviste var på få procent, men klart højere, når egen læge angav mistanke om lungecancer. Lægens samlede indtryk var tilsyneladende en stærkere indikator end et enkelt symptom.

I opgørelsen fra Århus kunne man ikke angive, hvor hyppigt lægen havde mistanke om kræft blandt mange tusind årlige kontakter. Heller ikke hvor mange falsk positive og falsk negative kliniske diagnoser, der blev stillet med risiko for overflødige/manglende udredningsforløb. I en tidligere rapport fra Århus påviste man et falsk negativt resultat af røntgen af thorax som den væsentligste årsag til doctor's delay i udredningen af lungekræft [2]. Alligevel anbefaler man i lungepakken thoraxrøntgen som indgangsport til videre udredning. Den lægelige vurdering er vigtig, men som anført i artiklen, skulle man måske overveje andre henvisningsruter.

Vi vil rejse flaget for positronemissionstomografi/computertomografi (PET/CT), en avanceret undersøgelse med en ambulanttakst på 12.423 kr. Er det at skyde gråspurve med kanoner? Vi mener nej. Metoden skal ikke bruges ukritisk, men tidligt ved en lidt stærkere klinisk mistanke om kræft. Måske ved lunge- og kolorektalcancer, evt. hoved-hals-, pancreas-, uterus- og ovariecancer (med sporstoffet fluordeoxyglukose) samt prostatacancer (med sporstoffet kolin). Med PET/CT opdager man kræften tidligt og afslører fjernmetastaser, som ofte ikke bemærkes med anden billedteknik. Nettoeffekten er tidlig behandling og større chance for helbredelse.

Kritikere vil fastholde de sædvanlige udredningsprocedurer med ét skridt ad gangen og brug af PET/CT kun ved tvivl. Den strategi tager tid og bevirker ofte fejl. Der er i Danmark ingen central instans, som styrer hele forløbet. Derfor sker det, at diagnosen bliver stillet så sent, at kurativ behandling er forpasset. Der er vores påstand, at mange uheldige forløb kan undgås ved tidlig brug af PET/CT. Nogen vil hævde, at det giver for mange falsk positive diagnoser, som beslaglægger kapacitet og skaber angst og uro hos patienterne, men det argument holder ikke. Ved mange kræftformer har PET/CT en diagnostisk sikkerhed på 90-95%, dvs. at summen af falsk positive og falsk negative er 5-10% [3]. Hvilken anden metode kan opvise det, når talen er om cancer?

Om en undersøgelse er dyr eller ej, afhænger af, hvad man får ud af den, og hvad man kan undlade at gøre i stedet. Ifølge en opgørelse over de første godt 6.000 PET/CT'er udført i Odense bevirkede PET/CT i en tredjedel af tilfældene ændring af diagnose og/eller stadieinddeling og/eller behandlingsplan [4]. Dette er på linje med resultater fra The National Oncologic PET Registry i USA, hvor man desuden fandt, at de henvisende læger ville have udeladt anden billeddiagnostik eller invasiv udredning i 90% af tilfældene, hvis de havde kendt resultatet af PET/CT [5, 6].

Tiden er kommet til at undersøge, om tidlig henvisning fra almen praksis direkte til PET/CT ved »begrundet mistanke« vil bevirke korterevarende, mere rationelle og livsforlængende forløb. Måske skulle almen praksis og nuklearmedicin gå sammen for at belyse dette?