Præmenstruel dysfori. En kontroversiel diagnose

Tak til Jensen et al [1] for en spændende statusartikel om præmenstruel dysfori (PMD).

Hovedbudskaberne i artiklen er, at PMD er en hyppig lidelse, som ses hos op mod 8% af fertile kvinder, og at den farmakologiske førstevalgsbehandling er SSRI-præparater.

Det er glædeligt, at Jensen et al har forsøgt at kortlægge området, men vi er bekymrede for, at de forandringer, som almindelige kvinder oplever gennem deres cyklus, bliver opfattet som sygdom, og at disse normale kvinder udsættes for unødig behandling. Vi anerkender dog samtidigt, at der findes en lille gruppe, som har svære symptomer.

Der er uenighed om, hvorvidt PMD eksisterer som sygdomsenhed [2], og syndromet er blevet beskyldt for at være et eksempel på »disease mongering« – det vil sige en sygdom, der er opfundet/promoveret for at øge salget af et lægemiddel, i dette tilfælde SSRI. Lægemiddelindustrien i USA brugte store summer på reklamer, der gjorde opmærksomme på syndromet i ugeblade og tv rettet mod teenagere. Sloganet var: »Think it’s PMS? It could be PMDD«. Fluoxetin blev godkendt som behandling af PMD i USA, men firmaet bag præparatet blev flere gange bedt om at tilpasse sine reklamer, så de balancerede fordele og ulemper.

PMD er ikke en godkendt indikation for behandling med SSRI-præparater i Danmark. Firmaet bag fluoxetin søgte faktisk om at få markedsføringstilladelse til denne indikation, hvilket blev afvist [3] før 2003. Det Europæiske Lægemiddelagentur kritiserede dengang kvaliteten af studierne og konstaterede også, at PMD ikke var en anerkendt diagnose på tværs af Europa. Hvis SSRI ordineres, er det altså til off-label-brug. Der lader til at være evidens for effekt, men det er ikke det samme som, at stoffet bør bruges. Fordele skal vejes op mod ulemper. SSRI-præparater har mange kendte bivirkninger, blandt andet optræder seksuelle forstyrrelser hos 30-40% af brugerne [4]. Det er vores vurdering, at der sjældent vil være indikation for at ordinere et SSRI-præparater til kvinder med cykliske gener.

PMD er også kritiseret for at være så uklart defineret, at raske kvinder risikerer at blive kategoriseret som syge [2], hvilket er bekymrende. Bekymringen bestyrkes af, at Jensen et al refererer, at et studie har vist, at op mod 18% af kvinder på 14-24 år falder inden for PMD-definitionen.

Danmark er et af de lande i verden med det højeste forbrug af SSRI-farmaka [5], og vi bør være varsomme med at udvide indikationen for behandling med disse stoffer.

Afslutningsvis kan vi informere om, at Dansk Selskab for Gynækologi og Obstetrik starter et guidelinearbejde om denne problemstilling fra september. Vi vil meget gerne samarbejde med Dansk Psykiatrisk Selskab om, hvordan disse patienter skal håndteres.