Prioritering eller fortsat strudsetaktik?

Interessekonflikter: Ingen

nden for det sidste halve år har vi set to synlige eksempler på eksplicit politisk prioritering: Brugerbetaling for in vitro-fertilisation og ændringen i indikationskriterierne for fedmeoperationer. Danske Regioner offentliggjorde i februar en ny medicinpolitik, hvor Bent Hansen sagde, at: »Der er ingen tvivl om, at vi må tale mere åbent om prioritering i fremtiden. Vi har ikke råd til det hele, og derfor lægger vi op til, at der fra politisk side bør fastlægges nogle rammer for, hvordan prioriteringen kan foregå, så vi får mest mulig kvalitet og mest mulig sundhed for pengene«. Konkret foreslås, at Danmark lader sig inspirere af de engelske erfaringer, hvor National Institute for Clinical Excellence (NICE) vurderer effekt og omkostningseffektivitet af blandt andet lægemidler.

Det er en god ide med et nationalt prioriteringsinstitut. Det vil langtfra løse alle problemer, men i det mindste skabe systematik og en højere grad af transparens. Før yderligere argumentation lidt baggrund.

Der er altid blevet prioriteret i sundhedsvæsenet - alene vedtagelse af de årlige budgetter og tilbagevendende sparerunder vidner om det. Prioritering drejer sig i sin grundsubstans om at skabe (en vis) ligevægt mellem de mange ønsker og de resursemæssige muligheder.

Slagordsagtigt er prioritering blevet beskrevet ved, at »et ja er et nej«. Det er grundlæggende rigtigt, fordi alle handlinger har alternativomkostninger i form af det, man så går glip af. Lettere omskrevet blev det malende beskrevet i Ugeskrift for Læger i januar i år: Hver gang vi beslutter at indføre nye behandlinger med begrænset forøget overlevelse til eksempelvis døende cancerpatienter, er det grunden til, at fugten driver ned ad væggene på skolernes toilet. På den anden side er der forbavsende få eksempler på, at vi definitivt har fravalgt noget, i stedet har vi i realiteten bare udsat indførelsen. Prioritering drejer sig derfor snarere om at lave en tidsmæssig rækkefølge for opfyldelse og finansiering af nye muligheder.

Prioritering forsvinder aldrig fra dagsordenen, fordi ønsker og muligheder står i kø på sundhedsområdet og altid vil overstige de resursemæssige muligheder her og nu. Det er »old news«. Det nye i situationen er, at fremtidens resursemæssige muligheder er langt mere begrænsede, end vi har set i de seneste mange år, og at nye behandlingsmuligheder samtidig synes at komme til hurtigere end nogensinde.

Resurser kommer ikke som manna fra himlen

Prioriteringsmæssigt er det forkert at tale om »ikke at have råd til det«. De to relevante spørgsmål er, om der kan skabes økonomisk råderum, og hvad prioriteringskriterierne skal være. Hertil skal føjes spørgsmålet om karakteren af dokumentation til brug ved prioritering, og hvem der prioriterer. Overordnet prioritering mellem sektorer og inden for f.eks. sundhedsvæsenet er grundlæggende en politisk opgave i et system, hvor priser, privat betalingsevne og markedsmekanismen af mange årsager næsten er sat ud af kraft. Det er politisk resurseallokering.

»Vi er et rigt samfund og derfor har vi råd til osv...«. Det er en falsk problemstilling, fordi man antager, at resurser enten kommer som manna fra himlen, eller man ser bort fra de overordnede samfundsøkonomiske muligheder og begrænsninger, men netop i et skattefinansieret system er dette ikke muligt. Det Økonomiske Råd beskrev det klart i deres efterårsrapport i 2009.

Efter en analyse af konsekvenserne af kombinationen af den demografiske udvikling og det forhold, at hver gang bruttonationalproduktet (BNP) stiger med 1 procent, stiger sundhedsudgifter med mellem 1,2 og 1,3 procent - den såkaldte velfærdseffekt - konkluderer man forbilledligt, nemlig at den forventede gradvise stigning i sundhedsudgifternes andel af BNP fører til et tilsvarende gradvist stigende offentligt finansieringsproblem, hvis sundhedsudgifterne også i fremtiden primært skal finansieres ved de generelle skattebetalinger. For at sikre finansieringen af de stigende sundhedsudgifter er der kun tre muligheder (eller kombinationer af disse). Enten skal andre offentlige udgiftsposter vokse langsommere end produktionen målt ved BNP eller alternativt skal skatteindtægterne vokse hurtigere end produktionen. Den tredje mulighed er, at stigningen i sundhedsudgifterne finansieres ved brugerbetaling eller en form for privatisering af f.eks. visse typer af behandlinger.

Sygehusudgifterne stiger og stiger

Dette er realiteterne - og stort alle tænkelige indvendinger mod overvejelserne kan afvises. Man skal her huske på, at sundhedsvæsenet allerede har overproportional vækst sammenlignet med de øvrige offentlige sektorer. F.eks. er sygehusudgifterne fra 1999 til 2008 årligt steget med tre procent i faste priser. Det er ikke et argument for, at det er »nok«, men alene at væksten har været større end i næsten alle andre sektorer. Og favoriseringen fortsætter - uanset om blå eller rød stue sidder i regeringskontorerne. Regeringen undtog som det eneste område sundhedsvæsenet for besparelser og nulvækst i forbindelse med Genopretningspakken og lovede endda fem milliarder kroner ekstra over tre år. I Fair Forandring fra S og SF loves der faktisk lidt mere. Så der kan næppe drejes ret meget mere på den knap, snarere tværtimod - gøgeungen risikerer selv at falde ud af reden. Fremadrettet må man i realiteten forvente stadigt strammere vilkår - næsten uanset graden af overproportional vækst.

Det er på den baggrund, at der ikke blot er behov for prioritering af, hvor der skal være forbedringer eller noget fases ud. Der bliver behov for en strammere og mere konsekvent prioritering end hidtil. Dette kræver ikke blot en ny italesætning af behovet for prioritering, hvis det ikke skal føre til populisme, darwinisme m.m. i debatten, men det kræver også en ny institutionel struktur, og det er her, at Danske Regioners forslag kommer ind i billedet. Der er behov for en »ny begyndelse« på prioriteringsdebatten - uanset at baggrunden er den gammelkendte.

Der er behov for at samle den spredte indsats, der i dag er på bl.a. medicinområdet: Medicintilskudsnævnet ser kun snævert på pillepris og effekt; det samme gør Institut for Rationel Farmakoterapi. Sundhedsstyrelsen står for sygehusmedicinen og får lavet (udmærkede) mini medicinsk teknologivurderinger af kræftlægemidler, som er bredere end tilgangen hos de to tidligere nævnte parter. Uden for medicinområdet er prioriteringsgrundlaget beskedent - bl.a. i takt med, at Sundhedsstyrelsen synes at have nedtrappet arbejdet med medicinske teknologivurderinger på andre områder.

Der er behov for at samle indsatsen - og her er det engelske forbillede NICE ikke dårligt, men der kan også læres meget af de engelske erfaringer, ligesom man også skal følge ændringerne i NICEs status i forbindelse med regeringsskiftet i England.

NICE er nice

På værktøjssiden har NICE gjort udstrakt brug af sundhedsøkonomernes yndlingsværktøj, cost-utility-analyse, som overordnet forsøger at skabe grundlag for mest mulig sundhed(seffekt) pr. krone. Det bør man også gøre i Danmark, men samtidig huske på, at analyserne aldrig bliver bedre end de bagvedligge nde data fra kliniske forsøg og omkostningsanalyser. Det er på ingen måde et perfekt værktøj, og det er nødvendigt at dæmpe fortalernes begejstring, men det er det mindst ringe værktøj, hvis man ønsker analyser, der samtidig inddrager dokumenteret sundhedseffekt og de resursemæssige dimensioner. Og det er vel forsat det væsentlige ved prioritering? I dansk sammenhæng bør analyserne endvidere være en del af en MTV, som jo også inddrager organisering og patientperspektivet.

Det skal være en et uafhængigt institut med en bredt sammensat bestyrelse med en uafhængig formand. Samtidig skal parterne - staten/regeringen/Folketinget og regionerne - give håndslag på, at alle analyser skal spiller en central rolle i den politiske prioriteringsproces. Man bør endda overveje, om visse prioriteringsbeslutninger skal uddelegeres til det nationale prioriteringsinstitut.