Prioritering i Sundhedsvæsenet: Økonomistyring eller faglig styring?

Den offentlige debat omkring sundhedsvæsenet - det burde rettelig hede sygevæsenet - for det er jo langt, langt det meste af arbejdet, der drejer sig om behandling af syge - kredser om to emneområder:

Økonomi, struktur og ledelse, der opfattes som en stor uløst problemkreds i »væsenet« - og - behandlingskvalitet illustreret med bøger, indlæg og andre personlige vidnesbyrd fra tidligere patienter.

Civilingeniør Max R. Kjeldgaard beskriver i Ingeniøren jan. 2004 den samme problemstilling inden for det tekniske område på følgende måder: »Ingeniører har tabt indflydelse som ofre for et storstilet eksperiment, der er foregået i de sidste 20-25 år, nemlig overgangen fra teknologistyring til økonomistyring af virksomheder i almindelighed. Magten er herved skiftet fra virksomhedernes liniefunktioner til de økonomiske stabsfunktioner, og fokus ændret fra teknologisk performance til regnskabsperformance. Regnskaberne bliver virksomhedens ,virkelighed` snarere end den teknologiske virkelighed«.

I dette spændingsfelt agerer de ledende overlæger.

Af ledende overlæger kræves fra politikere og direktion som nr. 1: 100 % loyalitet og herunder overholdelse af de lagte budgetter.

Af kolleger og andre medarbejdere kræves først og fremmest høj faglig kvalitet i det kliniske arbejde, organisering af ordentlige arbejdsforhold og at lederen i det daglige arbejde udviser interesse for det kliniske arbejde, påskønner et godt stykke arbejde og viser respekt for en god faglig indsats.

De fleste ledere - jeg har kendskab til i »væsenet« - er tilbøjelige til at prioritere højest loyaliteten over for de lokale beslutningstagere - politikere og direktioner - og forsøger derefter af al magt at få pengene til at slå til. Denne prioritering giver respekt opad og ikke sjældent del i Ny Løn. I den udstrækning det herefter er muligt kommer så loyalitet overfor patientbehandling og de aktører, der udfører de opgaver, der er sundhedsvæsenets primære: Diagnostik og behandling.

Det er næsten umuligt i den pressede økonomiske situation at give de kliniske aktører - dem der tager sig af patientbehandlingen - ordentlige arbejdsforhold.

»Væsenet« forsøger at løse dilemmaet med strukturændringer, der foregiver at kunne føre til bedre patientbehandling; men næsten altid kun fører til at ændrede kommandoveje og praktisk taget aldrig til mærkbare forbedringer af patientbehandlingen eller til en bedre arbejdssituation for personale med patientkontakt.

Hvad er konsekvensen for den, der er så uheldig at blive syg?

Lad os tage nogle eksempler, der illustrerer konsekvenserne af det pres, der lægges på de kliniske aktører: Læger og plejepersonale:

Færre beredskaber

Man nedsætter antallet af vagtberedskaber under mottoet: Lægerne skal ikke betales for at ligge og sove.

Trods lægelig opbakning bliver konsekvenserne næsten altid en voldsomt stigende arbejdsbelastning for lægerne under vagten. Det er ingenlunde sjældent, at reservelæger eller overlæger kun får minutters søvn eller slet ingen mellem kl. 16 og 08 under vagter, der skal afholdes uanset om det er søndage, påske eller jul. Sådanne vagter medfører helt naturligt, at kvaliteten af det lægelige arbejde ud på de små timer forringes med øget risiko for fejl - eller som det hedder i dag - utilsigtede hændelser. Fejl, der kan få de alleralvorligste konsekvenser for patienterne.

Overbelægning

Overbelægningsproblemet er mange steder meget, meget stort. Bør det ikke i Danmark være helt uacceptabelt at syge mennesker skal ligge som overbelægning på sygehusenes gange? Der er kun et forsvar: Det er billigt.

»Væsenet« søger at løse problemet ved at udskrive patienterne hurtigt, hvad blot øger det lægelige arbejde yderligere og dermed risikoen for »utilsigtede hændelser«.

På mange afdelinger er overbelægning et kæmpe problem. Alle bør kunne acceptere, at der skal være en balance mellem normering og belægningsprocent - der i normeringsforhandlinger typisk sættes til gennemsnitlig 90 %. Dette beregningsgrundlag er forkert. Jeg mener ikke læger og sygeplejersker på sigt kan acceptere at blive ved med at udføre ekstra arbejde pga. overbelægning, uden at det får konsekvenser for normeringerne?

Operationsprogrammer: En helt naturlig konsekvens af for stort patientindtag og ønsket om høj produktivitet er, at operationsprogrammerne ikke kan gennemføres som planlagt. Disse planlægges selvfølgelig, så man udnytter kapaciteten bedst muligt. Men varer en operation længere end planlagt, eller kommer der akutte patienter, kan tiden ikke bare indhentes ved man efterfølgende opererer hurtigere eller ved at operere to patienter samtidig.

Konsekvensen af for urealistiske operationsprogrammer er, at utallige patienter vil få udskudt deres operation til en efterfølgende dag, og at akutte operationer først kan blive udført midt om natten.

Hvad er konsekvensen for sundhedsvæsenet?

Konsekvensen af at presse de kliniske afdelinger ved koncentrering af vagtberedskaber, overbelægning og pressede arbejdsprocedurer opleves af patienterne, som om der ikke er tid til at tage sig af dem, at de må ligge på gange og i skyllerum, og at planlagte indgreb og undersøgelser må udskydes samt at antallet af fejl øges - og medfører for personalet et stigende antal timer til afspadsering, et stigende antal arbejdssituationer med øget risiko for fejl - utilsigtede hændelser - fordi arbejdet ikke kan varetages med tilstrækkelig høj kvalitet, et stigende stigende antal sygedage og som føle heraf ekstra, et stort og stigende antal belastende patientklager, hvor organisationen af arbejdet er en væsentlig medvirkende årsag.

I sidste ende betyder det, at både læger og sygeplejersker - typisk de dygtige og dem med stor erfaring »flygter« til job af administrativ karakter med højere løn og uden vagt eller flygter helt ud af sygehusvæsenet, hvor arbejdsforholdene føles mere i overensstemmelse med »sund fornuft«.

Hvor ligger sygehusvæsenets muligheder for at bedre på disse forhold? Loyalitetsforholdet mellem ledelse og det klinisk arbejdende personale må tippes i retning af, at de sidstnævntes arbejdsforhold prioriteres op. Vejen er ikke flere registreringer, flere møder, flere konsulenter, flere rapporter eller mere administrativt personale. Jeg tror slet ikke direktioner og politikere er klar over, hvor katastrofalt det står til på »gulvet«. Katastrofen bliver ikke mindre af den tiltagende sygepleje og lægemangel.

Et helt omkostningsfrit tiltag ville være at ledelsen i langt højre grad fokuserede på det kliniske arbejde og udviste interesse, forståelse og respekt for disse medarbejdere. At ledelsen helt anderledes betonede betydningen af dette arbejde og ikke næsten enøjet fokusere på teoretiserede organisationsstrukturer, der primært synes at have til formål at skyde et uproduktivt led ind mellem de kliniske afdelinger og ledelsen med det mål at holde styr på økonomien.

Omkostningsfrit ville det også være at væsenets ledere f.eks. var daglige gæster i de kliniske afdelinger, hvor de med deres tilstedeværelse kunne vise respekt for medarbejderne og få en førstehåndsviden om, hvad der rører sig?

Dernæst er det tvingende nødvendigt, at de r kommer overensstemmelse mellem normeringer og arbejdsbelastning. Accepterer man mere eller mindre permanent overbelægning, må normeringerne følge med. Endelig er det tvingende nødvendigt, at konsekvenserne af koncentreringen af vagtberedskaberne følges op af arbejdsforhold, der ikke øger risikoen for fejl og ikke motiverer alt for mange til at søge over i vagtfri job.