Protonpumpehæmmere - er de virkelig så harmløse? 2

Vi har med interesse læst Mats Lindbergs indlæg om de mulige risici ved protonpumpehæmmere (PPI). Lindberg anfører, at ventriklens syreproduktion stiger efter seponering af PPI (rebound-fænomen). Vi synes det er vigtigt at understrege, at dette indtil videre kun er undersøgt i tre små studier med henholdsvis ni, 21 og 12 forsøgspersoner. Sammenfattende fandt man at langtidsbehandling (8-12 uger) medførte en stigning i ventriklens basale og stimulerede syreproduktion, men muligvis kun hos Helicobacter-inficerede personer [1]. Den kliniske betydning af disse forhold er imidlertid dårligt belyst; der findes kun to undersøgelser. I et overkrydsningsforsøg med 62 reflukspatienter fandtes ingen tegn på kliniske rebound-fænomer efter lansoprazol 60 mg i fem dage [2]. I et abstract har en svensk gruppe rapporteret om dyspeptiske symptomer efter 14 dages behandling med 20 mg omeprazol eller placebo hos 36 personer. En uge efter ophør med ome-prazolbehandling fandtes en signifikant højere Glasgow Dyspepsia Score. Dette score er et sammensat endemål bestående af både symptomer, kontakter til sundhedsvæsen, medicinforbrug og sygedage, og er - i denne sammenhæng - ikke det optimale redskab til at registrere symptomer i korttidsstudier. Syre-rebound efter PPI kan muligvis være et klinisk problem. Imidlertid må betydningen af dette undersøges betydeligt bedre i kontrollerede undersøgelser, før det er rimeligt at udnævne syre-rebound som en væsentlig risiko ved behandling af patienter med PPI.

Lindberg antyder endvidere, at en stigende incidens af Barretts metaplasi og kræft i esophagus kan forklares ved et stigende forbrug af PPI. Det er i denne sammenhæng overraskende, at Lindberg ikke forholder sig til det faktum at talrige undersøgelser, inklusive en dansk har påvist at stigningen i forekomsten af adenokarcinom i esophagus er startet længe inden syrepumpehæmmerne blev opfundet. I indlægget fra Rehfeld & Gøtze [3], som indgår i Lindbergs referenceliste, henvises f.eks. til et arbejde fra Blot et al [4], som citerer en støt stigende forekomst af øsofagus adenokarcinom i USA i perioden 1976-1987. Ligeledes påviste en omfattende dansk registerundersøgelse, at incidensen af adenokarcinom i esophagus i Danmark startede med at stige allerede fra 1970 [5].

Der er almindelig enighed om, at adenokarcinom i esophagus forudgås af en metaplastisk omdannelse af pladeepitelet til et intestinalt cylinderepitel (Barretts epitel). Denne omdannelse er herefter forbundet med en øget risiko for malignitet i størrelsesordenen 1 pr. 200-400 patient followup-år. Såfremt syrehæmning og deraf afledt hypergastrinæmi er ansvarlig for metaplasien, må man forvente en tidsmæssig forskydning på flere år, formentlig endog flere dekader, før dette kan aflæses i form af stigende cancerincidens.

Det er derfor ikke troværdigt at antyde, at syrepumpehæmmerne, der blev markedsført sidst i 1980'erne, er ansvarlige for esophaguskræft-epidemien. En langt mere plausibel forklaring kunne findes i den faldende prævalens af Helicobacter-infektion og ændrede kostvaner i de industrialiserede lande, der har medført et højere indhold af nitrat i kosten.