Psykiatri – hvad kunne gøres anderledes?

Forholdene i psykiatrien er et varmt emne, og mange både uden for og i psykiatrien har en mening om hvori det varme består og forslag til, hvordan vi kommer videre. F.eks. skrev formanden for Dansk Psykiatrisk Selskab for nylig i en kronik i Ugeskriftet:

»Tidspresset i det daglige kliniske arbejde gør det uhyre vanskeligt at indfri vigtige målsætninger om mindre tvang, lavere medicindoser og mere tid til samtale og psykoterapi. Uanset hvor gerne vi vil, og hvor meget vi prøver! Det er med andre ord hverken målsætningerne eller psykiaterne det er galt med. Der er noget galt med rammerne. Derfor må vi forsøge at få ændret rammerne« [1].

Jeg er enig i at det er en god ide med en debat om psykiatriens vanskeligheder. Men skal der indledes en konstruktiv debat om psykiatriens problemer i forhold til det omgivende samfund, skal vi nok begynde et par spadestik dybere. Mit forslag vil være at inddrage magt og indflydelse - se på hvem der bestemmer og hvordan.

F.eks. har flere toneangivende psykiatere langt mere magt og indflydelse, end der er faglig belæg for, dvs. de bestemmer og er toneangivende i et ganske betydeligt og voksende omfang.Nogle eksempler.

Toneangivende psykiatere har svært ved at samarbejde ligeværdigt

Et eksempel: I udarbejdelsen af de seneste retningslinjer for behandling af ADHD hos børn og unge [2] inddrages f.eks. hverken psykologer, pædagoger eller sociologer, selv om disse faggrupper har viden og erfaring med behandling, der burde berettige til samarbejde og til netop en faglig ligeværdig tilgang til udarbejdelsen af retningslinjer for behandling. I øvrigt inddrages heller ikke repræsentanter for målgruppen. Dette i modsætning til tidligere retningslinjer, hvor psykiaterne i et vist, beskedent, omfang inddrog repræsentanter for andre fagområder og andre [3].

Psykiatrien har bredt sig ud over alle grænser

F.eks. bidrager toneangivende psykiatere til, at vi er ved at drukne i diagnoser. Danmark er ved at udvikle sig til et diagnosesamfund, hvor normaliteten bliver stadig snævrere. Livet består af op- og nedture. Sådan har det altid været – men i stadig større omfang medfører vores nedture, at vi får klistret en psykiatrisk diagnose på os – mener professor i almen psykologi Svend Brinkmann, Aalborg Universitet. Flere andre - psykologer, sociologer, enkelte psykiatere o.a. – mener også, at vi drukner i diagnoser og med hvad deraf følger. Og har i årevis talt for næsten døve ører.Mere og mere screening. En næsten manisk screeningsiver med deraf følgende sygeliggørelse, som professor Peter Gøtzsche, Det Nordiske Cochrane Center, Rigshospitalet – karakteriserer de seneste udspil om screening (for f.eks. depression) – fra toneangivende psykiatere. Samtidig spørger Peter Gøtzsche, hvor de psykiatere er henne, der burde protestere mod denne udvikling?Et tredje eksempel er magtindflydelse via samarbejdet med medicinalindustrien, som det er svært at få et reelt overblik over. Et samarbejde, som må ændre objektiviteten, men hvor der endnu ikke eksisterer nogen korrektionsfaktor når udsagn og indflydelse fra dem, der samarbejder med medicinalindustrien, skal vurderes? Måske en opgave for Cochrane Centret?

Man kunne så spørge, hvorfor vi er nået dertil, at vi er ved at drukne i psykiatriens diagnose og sygeliggørelse, screeninger o.a. – og at flere toneangivende psykiatere har så stor magt og indflydelse - langt ud over hvad der er fagligt belæg for?

Måske kunne en offentlig instans nedsætte en kommission/et udvalg til at analysere mulighederne for et paradigmeskift – mhp. en bredere tilgang til mennesker med en anderledes psyke og adfærd. Alfa og omega ville selvfølgelig være at der var en ligeværdig repræsentation af relevante faggrupper i udvalget, at man tilstræbte ligelig kønsfordeling blandt repræsentanterne for de forskellige faggrupper, at udvalget var åbent for dialog med interesserede m.m.

Måske har andre bedre forslag.

LITTERATUR

1. Middelboe T. Psykiatriens udfordringer. Ugeskr Læger 2013;175:1060-1.

2. Faglig retningslinje vedr. udredning og behandling af ADHD hos børn og unge. BUP-dk, 2012.

3. Referenceprogram for børn og unge med ADHD. BUP-dk, 2008.
   

INTERESSEKONFLIKTER: Ingen

> Svar:

Tak til børnelæge Jens Kruse (JK) for hans engagement i debatten om psykiatriens vilkår. Med baggrund bl.a. i min kronik i Ugeskriftet [1] rejser JK flere kritiske spørgsmål, som jeg vil søge at besvare.

I Dansk Psykiatrisk Selskab (DPS) mener vi faktisk godt, at psykiatere kan samarbejde ligeværdigt, både med andre faggrupper, med andre eksperter og med interessenter på psykiatriområdet. Psykiatere er bl.a. repræsenteret i adskillige tværfaglige arbejdsgrupper under regeringens psykiatriudvalg, hvor vi repræsenterer den lægelige ekspertise. På ADHD-området (JK’s eksempel) bidrager DPS til Sundhedsstyrelsens arbejde med den lægefaglighed, som udarbejdelsen af nationale kliniske retningslinjer fordrer. Andre faggrupper bidrager med deres viden. I DPS tror vi dog ikke, at f.eks. sociologer skal være med til at lave kliniske retningslinjer. Men at sociologer og andre med holdninger til samfundsudviklingen blander sig i diagnosedebatten – det hilser vi velkomment.

Diagnoser kan ikke ses uafhængigt af det samfund, der omgiver os. Bl.a. fordi tærsklen for, hvornår en tilstand bliver en diagnose, ikke kun er et spørgsmål om symptomer, men ofte afspejler graden af funktionstab eller invaliditet. Og fordi funktionstabet kan ikke vurderes uafhængigt af det samfund, man skal fungere i. Mange af de ikkepsykotiske lidelser vil desuden være belastnings- og stressrelaterede (bl.a. PTSD, belastningsreaktioner og nogle angst- og depressionstilstande).

Den store efterspørgsel efter behandling afspejler både, at mange mennesker er psykisk syge, og at mange føler, at de har det rigtig skidt. Her må vi som læger skille tingene ad: En borger kan ikke få en diagnose og evt. behandling, blot han/hun efterspørger den. Opgaven er at afgøre, hvad der er behandlingskrævende. Og hvordan sygdommen skal behandles. Den opgave bliver ikke mindre i de kommende år. Ekspertens kritiske rolle er, også af denne grund, måske endnu vigtigere end tidligere.

JK spørger også til samarbejdet med medicinalindustrien. Det har psykiatere kun i beskedent omfang. I følge Dagens Medicins seneste opgørelse [3] har syv pct. af psykiaterne en tilknytning, svarende til en 21. plads på listen over lægelige specialer. Måske burde dette tal være højere, for i DPS har vi den opfattelse, at et åbent, fordomsfrit samarbejde med medicinalindustrien er til gavn for vores patienter, der har brug for, at der udvikles ny effektiv medicin.

Til sidst: brug for paradigmeskift? Hvis det indebar et mere validt diagnosesystem, mere effektiv forebyggelse og behandling, en større rummelighed over for mennesker med psykiske problemer på arbejdsmarkedet, i skolesystemet og i det almindelige samfund og et opgør med myten om, at psykiske sygdomme er anderledes end alle andre sygdomme, så – ja tak!

Ledende overlæge, ph.d., formand for Dansk Psykiatrisk Selskab Thomas Middelboe. E-mail: t.middelboe@dadlnet.dk

INTERESSEKONFLIKTER: ingen

LITTERATUR

1. Middelboe T. Psykiatriens udfordringer. Ugeskrift Læger 2013;175:1060-1.

2. International Classification of Diseases, ICD-10. WHO, 1992.

3. Dagens Medicin nr. 6, 22.2. 2013.