Psykiatriens polarisering

På den ene pol

»Anvendelsen af tvang skal stå i rimeligt forhold til det, som søges opnået herved. Er mindre indgribende foranstaltninger tilstrækkelige, skal disse anvendes.« Dette mindste middel-princip er indeholdt i lov om frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatrien § 4, stk. 3. Det er et nyttigt begreb at have in mente ved enhver brug af tvang. Problemet er imidlertid, at begrebet har bredt sig som en steppebrand i almenpsykiatrien. Mindste middel-princippet betyder i denne sammenhæng: Den diagnosticering og evidensbaserede behandling, der kan iværksættes under mindst muligt samvær med patienten. Det er i denne nye betydning, at begrebet vil blive anvendt i det følgende.

Mindste middel-princippet falder i god jord blandt administratorerne af sygehusvæsnet. På dette niveau tilskrives patienterne egenskaber, såsom sygdomskategori, behandlingstid, ressourceforbrug, antal osv. systematiseret gennem diagnosis related groups (DRG). Inden for psykiatrien arbejdes der på at indføre DRG [1], hvis grundlæggende ide er at fremme mindste middel-princippet. Ved hjælp at bench marking belønnes de afdelinger, der anvender mindste middel-princippet, og andre afdelinger tilskyndes dertil ved at få deres budget beskåret.

Den ophøjede status, mindste middel-princippet har opnået, har drevet og driver fremdeles den sygehusbaserede psykiatri ud i et distancerende og afvisende forhold til patienterne. Adskillige indlæggende læger og ganske mange patienter er klar over, at der kun er få psykiske tilstande, f.eks. voldelig adfærd og trusler om selvmord, hvor den mindst indgribende foranstaltning er indlæggelse. Men også her og ved andre alvorlige psykiske tilstande søges indlæggelserne minimeret ved henvisning til akutteam. Ikke hermed sagt, at akutteam er unødvendige, tværtimod, akutteam er et positivt tiltag over for akut opståede psykiske problemer af mindre omfang som et alternativ til indlæggelse. Specielt for de patienter, der ellers skulle vente i flere måneder på behandling hos de praktiserende psykiatriske speciallæger.

For mange af de patienter, der alligevel er sluppet igennem nådens port, er indlæggelsen kort. Den faglige begrundelse er, at de regredierer og bliver institutionaliseret, hvis de er indlagt i længere tid. Men man går let galt i byen, hvis man tror, at fralæggelse af ansvar hovedsageligt er blandt de psykisk syge. At indlagte patienter bliver institutionaliserede, er en letkøbt floskel hentet fra statshospitalernes svundne tid. Psykiatriske afdelinger med en god atmosfære, dvs. at struktur, forudsigelighed, overskuelighed er ledetråde, at personalet får supervision, samt at patienterne inddrages gennem information, fællesmøder og gruppeterapi, fører tværtimod til forebyggelse, afværgelse og bedre håndtering af aggression og vold [2].

Gennem de seneste år har der været en tiltagende kritik af psykiatrien for at anvende for meget tvang. Pga. økonomiske begrænsninger kan denne kritik ikke imødekommes i tilstrækkelig grad ved bedre bemanding og uddannelse af personalet. I disse bench marking-tider, hvor de »gode« afdelinger reducerer tvangsanvendelsen, bliver en af mulighederne for at komme i det »gode selskab« derfor hurtig udskrivning af patienterne. Den rationelle begrundelse er overbelægning, og at patienterne jo har ret til selvbestemmelse, medens begrundelsen i virkeligheden blot retfærdiggør, at vi lukker ørerne for deres råb om hjælp. I stedet for at behandle psykotiske aggressive patienter på sådanne almene psykiatriske afdelinger, inden de begår kriminalitet, er der magtfulde kræfter i det politisk-administrative kompleks, som har dæmmet op for indlæggelserne gennem reduktion af sengepladserne. Amterne har fra slutningen af 1970'erne og frem til årtusindeskiftet nedlagt godt 4.000 sengepladser [3], og der lukkes fremdeles sengepladser. Der er vel ikke noget i luften, der får en til at tro, at regionerne vil ændre på denne praksis. Allerhøjst omlægge sengepladser fra almenpsykiatrien til retspsykiatrien.

Argumentet for at nedlægge alle disse sengepladser er, at distriktspsykiatrien gør dem overflødige. OPUS-projektet [4] viser, at behandling i OPUS-team kan forbedre det kliniske forløb og fastholden af behandlingskontakt i relation til distriktspsykiatriens standardbehandling, som kan betegnes som et mindste middel-princip. Forbruget af sengedage kunne reduceres med 22%. Men projektet beskriver ikke, hvor de aggressive og potentielt voldelige patienter bliver af. Er de blandt de patienter, der opretholder behandlingskontakten, men får tilbagefald i nattetimerne eller i weekenderne, hvor der ikke er nogen kontakt? Er de blandt de 40%, der ophører i standardbehandlingen, og de 25%, der ophører i OPUS-team? Er de blandt de psykotiske patienter, der efter kort tids indlæggelse med umiddelbar bedring af symptomerne bliver udskrevet uden tilknytning til distriktspsykiatrien? I hvert fald eksisterer de derude et eller andet sted imellem polerne, førend nogle af dem bliver samlet op på den anden pol.

Imellem polerne

Den omsiggribende anvendelse af mindste middel-princippet medfører adskillige alvorlige konsekvenser. I det følgende beskrives den pris, som mange patienter, pårørende osv. betaler for de manglende sengepladser.

Sociale institutioner beretter om stigende frekvens af psykisk syge specielt om aftenen, natten og weekenderne. I en undersøgelse af forholdene for den svageste gruppe psykisk syge i Odenses natteliv [5] fremgår, at svært psykisk syge søger Kirkens Korhærs Natvarmestue, ofte fordi der ikke er reelle tilbud i psykiatrien

Politiet bliver ofte kaldt ud til psykisk syge, som optræder voldsomt og skræmmende. Men formanden for Politimesterforeningen, Poul Bjørnholdt Løhde, oplyser, at politiets statistikker ikke skelner imellem almindelige og psykisk syge lovovertrædere. I et foredrag holdt den 25. september 2005 påpegede han, at det var hans erfaring, at politiet håndterede mange - alt for mange - psykisk syge. Alt for ofte kommer det til konfrontation mellem politiet og alvorligt psykisk syge, der efter hans opfattelse burde være indlagt eller i hvert tilfælde burde håndteres af behandlere. At det psykiatriske netværk omkring de psykotiske ikke er alt for velfungerende. I hvert tilfælde ikke når det gælder at undgå, at de psykotiske kommer i konflikt med deres omverden og bliver til fare eller ulempe for andre eller sig selv.

På den anden pol

Gennem en årrække er der en foruroligende stor tilvækst af psykisk syge, der har begået kriminalitet - herunder alvorlige personangreb [6]. Dette bringer anklagere, forsvarere og domstole på banen. Konsekvensen heraf er mentalundersøgelse, og på basis heraf dømmer retten ofte den psykisk syge til anbringelse eller andre behandlingsforanstaltninger i samarbejde med Kriminalforsorgen. Ad denne omvej er vi tilbage i psykiatrien. Men vel at mærke på den anden pol: retspsykiatrien. Her ses konsekvenserne af mindste middel-princippet i almenpsykiatrien, hvad angår ressourceforbruget til behandlings- og sengedagsforbrug. Ofrene for volden og deres pårørende betaler en stor personlig pris. Mange følgevirkninger v ille kunne foregribes gennem en længerevarende stabiliserende indlæggelse i almenpsykiatrien. Dette er også en af anbefalingerne fra Indenrigs- og Sundhedsministeriet i deres »Rapport om psykisk sygdom og kriminalitet« [7].

Konklusion

Min påstand er, at vi fordrejer virkeligheden ved at betragte den almene psykiatri og retspsykiatrien uafhængigt af hinanden. Kun ved iagttagelse under en lup fås et helt billede af psykiatrien. Den kraftige øgning af retspsykiatriske patienter viser, at mindste middel-princippet i sygehus- og distriktspsykiatrien ikke rækker til. Retspsykiatriens fundament er tvang. Men ved enhver brug af tvang er det nyttigt at have mindste middel-princippet - i dets oprindelige betydning - in mente. Mindste middel-princippet i retspsykiatrien peger direkte tilbage til almenpsykiatrien og stiller etiske og moralske krav om at forene behandling, struktur og omsorg bl.a. for at minimere kriminaliteten.