Content area

|

Real world evidence: en varm kartoffel?

Hvordan var det lige, at real world evidence opnåede en så høj status i evidenshierarkiet, at både Medicinrådet og Behandlingsrådet efterspørger resultaterne herfra til vurdering af behandlingseffekt.
Colourbox
Forfatter(e)
Jan Brink Valentin Senior Statistician MSc Danish Center for Clinical Health Services Research (DACS) Department of Clinical Medicine Aalborg University E-mail: jvalentin@dcm.aau.dk. Interessekonflikter ingen.

Det vi nu og tidligere og forhåbentligt også i fremtiden kalder for observationsstudier har fået et nyt og sexet navn, »Real world evidence«, og har på den måde opnået en særlig status i evidenshierarkiet på lige fod med randomiserede kliniske forsøg. For nylig så jeg et debatindlæg på ugeskriftet.dk under overskriften »Real world evidence er relevant for mere end blot lægemiddelgodkendelse«, hvor indlægsholderen advokerede for bredere udnyttelse af vores ret omfattende danske registre. Efterspørgslen på real world evidence bunder i et ønske om at supplere treatment efficacy (engelsk for intenderet behandlingseffekt) med treatment effect (engelsk for de facto-virkning af en behandling). Men inden vi går dybere ind i en diskussion om, hvorvidt real world evidence fortjener den status, som navnet har givet det, så lad mig fremhæve, at dette indlæg er en efterlysning på et nyt sexet navn til et ellers fornuftig epidemiologisk studiedesign, men som lyder enormt kedeligt og på ingen måde sælger budskabet. Den specifikke efterlysning kan ses nederst i indlægget.

Hvorfra opstår behovet?

Spørger man de fleste epidemiloger, så vil der nok være bred enighed om, at randomiserede kliniske forsøg er gold standard for kausal inferens, det man i lægmandstermer kalder årsagssammenhæng. Derimod er observationsstudier underlagt risiko for systematisk fejl, uanset hvor avancerede statistiske metoder, man anvender. Dette skyldes, at de patienter, som modtager den pågældende behandlingen, ofte udgør en selekteret gruppe, og at den påviste effekt eller mangel på samme kan forklares af ukendte årsager herunder livstilsfaktorer. Derfor skal behandlingseffekter undersøgt vha. observationsstudier tages med et gran salt. Så hvorfor opstår behovet for real world evidence som supplement til de kliniske forsøg? Der kan være omstændigheder, hvor kliniske forsøg ikke er etisk forsvarlige. Kan man f.eks. forsvare at afholde en patient fra en behandling, der har vist at være gavnligt inden for det første år, blot for at kunne følge patienten yderligere et år.

Men den altovervejende årsag er, at kliniske forsøg som oftest er foretaget under særligt kontrollerede forhold, hvor hver enkelt patient følges nøje, og der så vidt muligt gøres en indsats for at bevare patienten i behandlingsforløbet. Det er under disse forhold, at man opnår den intenderet effekt. Det siges derimod, at observationsstudier har en særlig rolle i forhold til måling af en de facto-behandlingseffekt, da patienterne selv er herre over, om de holder sig til en given medicinsk behandling [1], og behandlingen i øvrigt er i overensstemmelse med de forhold, der gælder i en klinisk hverdag.

Har man sagt A må man også sige B

Nuvel, lad os blot antage, at observationsstudierne er vores bedste middel til at måle en de facto-behandlingseffekt. Men har man sagt real world evidence, må man også sige kausal inferens.

Dehlendorff et al udgav i 2021 et studie, hvor de undersøgte real world effectiveness af HPV-vaccinen mod to typer cancer [2]. Og selvom studiet var begrænset af lav præcision, så kunne forskerne påvise en stærk gavnlig effekt blandt de af personerne, som blev vaccineret før en alder af 16 år, hvorimod effekten blandt personer, der blev vaccineret i en alder af 17-26 år, var uafklaret med tendens til ingen effekt for den ene cancertype. Imidlertid er dette relativt simple studiedesign, som blev anvendt i studiet, svært foreneligt med kausal inferens [3, 4]. Deraf er det meget ugennemsigtigt, om forskerne opnåede tilstrækkelig sammenligningsgrad mellem vaccinerede og ikkevaccinerede til at kunne udtale sig om en de facto-behandlingseffekt af HPV-vaccinen.

Det er svært at sige, om det havde gjort en forskel for resultaterne i det pågældende tilfælde, men hvis man vitterligt har til hensigt at frembringe real world evidence, så kan man i det mindste gøre sig den ulejlighed at anvende state-of-the-art statistiske metoder inden for kausal inferens.

Hvor blev der af de pragmatiske forsøg?

Jeg siger ikke, at vi kan være observationsstudierne foruden. Men det er, som om al vores fokus gennem de sidste årtier har været rettet mod vores danske sundhedsregistre, som vi stolt fortæller om til vores udenlandske samarbejdspartnere, at vi helt glemmer de såkaldte pragmatiske kliniske forsøg, hvor målet netop er at foretage forsøget under realistiske forhold, men uden at give afkald på randomiseringen. Denne type forsøg må da om nogen være gold standard for de facto-behandlingseffekt [5]. Men det bunder nok desværre i, at begrebet ikke er særlig mundret eller sexet, deraf min efterlysning: Jeg efterlyser et nyt og sexet (og gerne internationalt) navn som alternativ til »randomiserede pragmatiske kliniske forsøg«.

Blad nummer: 

Referencer

  1. Graversen CB, Valentin JB, Larsen ML et al. Non-persistence with medication as a mediator for the social inequality in risk of major adverse cardiovascular events in patients with incident acute coronary syndrome: A nationwide cohort study. Clin Epidemiol 2021;13:1071-1083.

  2. Dehlendorff C, Baandrup L, Kjaer SK. Real-world effectiveness of human papillomavirus vaccination against vulvovaginal high-grade precancerous lesions and cancers. J Natl Cancer Inst 2021;113(7): 869-874.

  3. Sterne JAC, Hernán MA, Reeves BC et al. ROBINS-I: A tool for assessing risk of bias in non-randomised studies of interventions. BMJ 2016;355:i4919.

  4. Robins JM, Hernán MA, Brumback B. Marginal structural models and causal inference in epidemiology. Epidemiology 2000;11(5):550-60.

  5. Sox HC, Lewis RJ. Pragmatic trials practical answers to ‘real world’ questions. JAMA 2016;316(11):1205-1206.

Right side

af Jørgen Skov Jensen | 05/07
1 Kommentar
af Bodil Thordis Lyngholm | 03/07
6 kommentarer
af Anette Bygum | 02/07
1 Kommentar
af Ejnar Skytte Ankersen | 02/07
1 Kommentar
af Hanne Madsen | 01/07
1 Kommentar
af Jan Henrik Værnet | 01/07
1 Kommentar
af Simon Wehner Fage | 01/07
4 kommentarer
af Henrik Keller | 27/06
4 kommentarer
af Jerzy Miskowiak | 27/06
1 Kommentar