Skip to main content

Referenceprogrammer for angst og depression

♠ Overlæge Francisco Alberdi, Psykoterapeutisk Klinik, Psykiatrisk Center Bispebjerg, E-mail: alberdiolano@dadlnet.dk & Overlæge Bent Rosenbaum, Psykiatrisk Center Glostrup

29. aug. 2008
3 min.

Vi ser med tilfredshed, at professorerne i deres kommentarer [1] citerer Sacketts udsagn om, at evidensbaseret medicin består i »integration af den bedste forskning med klinisk erfaring og patientens værdier« [2]. Referencen har den ligevægt i vurderingen af videnskabelig evidens, erfaring, klinisk skøn og patienternes ønsker, som vi påpegede, at referenceprogrammerne mangler.

De uløste problemer synes fortsat at være:

  • Hvad findes der videnskabelig evidens for?

  • Hvordan formidles denne evidens i referenceprogrammerne?

  • Anbefalingerne for psykoterapi i randomiserede, kontrollerede forsøg (RCT) foretaget under eksperimentale betingelser.

  • De manglende hensyn til behandlerens erfaring, kliniske skøn og den enkelte patients karakteristikker.

Vi påpegede en effekt af både kognitiv adfærdsterapi (KAT) og fokuseret psykodynamisk terapi (STPP) [3], og at den postulerede bedre effekt af KAT forsvandt, når man udelukkede inkonsistente terapier fra sammenligningen. Forfatterne ser bort fra denne evidens i deres anbefalinger.

Vi påpegede eksistensen af et RCT [4] og en række kontrollerede undersøgelser [3], hvori man har påvist god effekt af STPP for panikangst og generaliseret angst. Milrods undersøgelse nævnes i referenceprogrammet, men konsekvenserne af referencen mangler. Anbefalingerne hviler på internationale krav om evidens. På denne baggrund er det svært at forstå, at STPP slet ikke forekommer i anbefalingerne.

Hovedproblemet er, at forfatterne baserer anbefalingernes graduering på RCT. Men resultater opnået under eksperimentelle betingelser kan kun med stort forbehold overføres til den kliniske praksis med komplekse problemstillinger. En anden umiddelbar konsekvens af en sådan beslutning er, at langvarig psykodynamisk terapi eller psykoanalyse automatisk bliver ekskluderet for empirisk validering med en efterfølgende stadfæstelse af påstande som, at »effekten af langvarig psykodynamisk terapi over for depression er udokumen-teret« [1]. Påstanden er kun rigtig, hvis man anvender RCT som guldstandard, men RCT kan kun dårligt appliceres på undersøgelse af flere år varende terapier. En kombination af RCT og naturalistiske studier er derfor påkrævet i empirisk validering af psykoterapi af komplekse tilstande. Ved naturalistiske studier er der fundet en betydelig effekt på reduktionen af blandt andet depressive symptomer, i øvrigt en større effekt ved psykoanalyse end ved længerevarende psykoanalytisk terapi [5].

Det manglende hensyn i anbefalingerne til behandlerens erfaring, kliniske skøn og til den enkelte patients karakteristikker er måske den vigtigste indvending set fra patientens side.

Professorerne anfører [1]: »Normalt vil man foretrække behandlinger med sikker dokumenteret effekt frem for behandlinger med usikker virkning, hvilket er i såvel patienternes som offentlighedens interesse«. Det lyder jo umiddelbart helt rigtigt - når det drejer sig om medicinsk behandling af et organs dysfunktion eller kirurgiske indgreb.

Men samme forenklede situation foreligger ikke ved vurderingen af psykoterapeutisk behandling, hvor en række personlighedsfaktorer og individuelle forhold gør sig gældende. Konklusionerne bør derfor være mere nuancerede. Man vil som behandler ikke alene foretrække en behandlingsmetode ud fra dens placering i de øverste niveauer i evidenshierarkiet.

Man ville i stedet inddrage patienternes livsforløb, tidligere behandlingsforsøg, deres forsvarsmekanismer, deres ønsker om at arbejde med mere end blot et enkelt symptom og sætte maladaptive handlemønstre ind i en større sammenhæng, nødvendigheden af korttidsterapi versus længerevarende terapi samt en række andre faktorer, som netop ikke er afprøvet på »de øverste evidensniveauer«, men må sammentænkes og diskuteres med den enkelte patient. Professorerne afviser, at de taler for, at one size fits all, men deres konklusioner i referenceprogrammerne peger på det.


Referencer

  1. Referenceprogram for angst og depression. Svar. Ugeskr Læger 2008;170:2170-1.
  2. Sackett DL, Strauss SE, Richardson WS et al. Evidence-based medicine: How to practice and teach EBM. London: Churchill Livingstone, 2001.
  3. Leichsenring F. Review of meta-analyse of outcome studies of psychodynamic therapy. I: PDM Task Force, red. Psychodynamic diagnostic manual. Silver Spring, MD: Alliance of Psychoanalytic Organizations, 2006.
  4. Milrod B, Leon AC, Busch F et al. A randomized controlled trial of psychoanalytic psychotherapy for panic disorders. Am J Psychiatry 2007;164:265-72.
  5. Leichsenring F. Are psychodynamic and psychoanalytic therapies effective? Int J Psychoanal 2005;86:841-68.