Reform mod bedre vidende?

Fører regeringens udspil et bedre sundhedsvæsen? Det hævder regeringen, som ser de fem regioner som den bedste måde at organisere styringen af sundhedsvæsenet. »Større regioner giver et bedre grundlag for at samle behandlingen af de forskellige sygdomme og dermed øge rutinen hos personalet og den faglige kvalitet i den behandling, patienterne modtager.« Ser man imidlertid på det beslutningsgrundlag Strukturkommissionen og det rådgivende udvalg vedrørende sundhedsvæsenet har tilvejebragt, må svaret være, at det ved vi ikke. I Strukturkommissionens betænkning står, at »der kan ikke konkluderes en generel sammenhæng mellem volumen og kvalitet«. Den kan heller ikke dokumentere en sammenhæng mellem størrelse og produktivitet. Om dette skriver kommissionen, »at der ikke kan fastslås en statistik signifikant sammenhæng mellem størrelse og produktivitet«, og der kan »ikke entydig konkluderes, at der er en sammenhæng mellem produktivitet og amtsstørrelse«. På denne baggrund er det svært at komme uden om, at de undersøgelser regeringens strukturkommission selv henviser til, eller har foretaget, ikke giver belæg hverken for bedre kvalitet eller større produktivitet ved en samling af funktionerne i større enheder. Handler regeringen derfor mod bedre vidende, eller ser den kun viden som legitimerer den beslutning, der allerede er truffet?

Viden har fået en meget høj status i politisk argumentation. Hvor man i 1970'erne kunne nøjes med at sige, at noget var sagligt eller lægeligt begrundet, bruges det i dag stadig oftere henvisninger til undersøgelser og forskning, når et standpunkt skal forsvares. Regeringen har tilsat flere udvalg og kommissioner for at tilvejebringe viden. Den viden regeringen får præsenteret, afhænger af, hvem den spørger. Ved Kommunalreformen i 1970, var det ikke mindst vurderinger fra de lægelige specialeselskaber, som var afgørende for, at amterne fik den størrelse de har i dag. I forbindelse med de nuværende reformer har økonomerne og den økonomiske tænkning fået en central placering. Økonomer er tilbøjelige til at tro, at sundhedsvæsenet og dets mange fagfolk bedst styres ved at appellere til deres økonomiske interesser. Det er der jo også meget, der tyder på, men spørgsmålet er, om man ved hovedsagelig at bruge økonomiske styringsteknikker, opnår den mest hensigtsmæssige adfærd, og om man ikke kommer til at svække nogle værdifulde motivationsfaktorer som nu er virksomme i væsenet, som faglig stolthed, professionalisme, omsorg for medmennesker o.l.

Regeringen forestiller sig et system, hvor pengene følger patienten. Risikerer man ikke dermed, at det især er de bevægelige patienter - de som formår at vælge andet sygehus eller en anden behandler end det/den der ligger lige for - som man søger at tiltrække? Evnen til at flytte sig kan være afhængig af uddannelse, sociale resurser og netværk og af den sygdom man lider af. Der er derfor en betydelig risiko for, at sygehusene i fremtiden vil komme til at prioritere de behandlinger, disse stærkere grupper efterspørger. Hvis pengene følger patienten får de afdelinger, som velinformerede og handlekraftige patienter vælger, flere penge. Bliver afdelinger bedre af at få flere penge? Det er meget muligt. Men de afdelinger, der får færre penge, bliver det næppe. De vil desuden få relativt mange patienter, som ikke har resurser til at vælge. De dårlige afdelinger risikerer at få de tungeste patienter. Og forskellene mellem de gode og de dårlige afdelinger vil vokse.

Sundhedsvæsenet beslaglægger en stor del af de offentlige resurser. Det er en kompleks og sårbar sektor, og en vellykket reform forudsætter derfor en betydelig viden om, hvordan det fungerer, som bør hentes i den forskning som bedrives både af økonomer og andre fagfolk, som læger, sygeplejersker, organisationsteorietikere, sociologer, antropologer, politologer og andre. Det er ikke nok at spørge økonomer og bede læger om deres vurderinger, hvilket Strukturkommissionen gentagne gør.

Hvad blev eksperterne spurgt om? De blev bedt om at undersøge, hvordan man kan sikre en øget effektivitet (læs: produktivitet), kortere ventelister, højere faglig kvalitet og bæredygtighed, innovation, lydhørhed over for patienter og valgfrihed. Forhold som de fleste gerne ser forbedret. Det er imidlertid også interessant at se på, hvad de ikke spørges om. Den prioriteringsdebat, som for ti år siden prægede sundhedspolitikken, synes helt forsvundet. I dag bliver der ikke spurgt om, hvordan man skal sikre, at resurserne kommer dem med størst behov til gode, eller hvordan skal man afgøre, hvem der har størst behov. Ej heller spørges om, hvordan man sikrer, at de svageste patienter får den hjælp de har brug for. De som ikke er i stand til at udtrykke deres behov, vælge frit etc. vil ikke nødvendigvis stilles bedre af reformerne. Det gælder f.eks. demente, andre sindslidende, socialt svage, misbrugere, funktionelle analfabeter, ikkedansksprogede etc. Forebyggelsen bliver der heller ikke eksplicit spurgt til, og den bliver kun meget sporadisk omtalt og da især i forbindelse med forebyggelse af indlæggelser. Effekten af de større afstande til sygehuse, som bliver en følge af at samle funktioner færre steder, bliver ikke undersøgt. Der er mange gange vist, at afstande har betydning for søgning til sygehus. Det hjælper ikke stort, at kvaliteten er i top for de borgere, der ikke får adgang til den.

Man kan, som sagt, spekulere på om politikerne spørger eksperter for at få de svar, de ønsker, og om viden dermed snarere har den funktion at legitimere beslutninger end at skabe et godt beslutningsgrundlag med henblik på at realisere de ønskede mål. Har forskernes videnindsamling over hovedet nogen rolle som et middel til at kvalificere de politiske beslutninger? I det konkrete tilfælde kan det være svært at afgøre, om viden er blevet brugt, men forskningen kan dog være med til at skabe de billeder, som verden fortolkes på baggrund af. På baggrund af de eksempler jeg har nævnt, kan man sige, at økonomerne og dem der måler effektivitet og produktivitet, har haft større held med at forme politikernes verdensbillede, end dem der vurderer lighedsskabende effekter og ser på andre motivationsfaktorer end de økonomiske, når menneskers adfærd skal forklares og styres.

Det er muligt, at vi får et bedre sundhedsvæsen gennem den tilstundende reform, i det mindste et væsen, der er bedre for nogle patientgrupper; der er dog ikke præsenteret et videngrundlag, der gør det muligt at vurdere det. I det omfang politikerne har brugt viden, er det sket meget selektivt, både med hensyn til hvem man har spurgt, hvad man har spurgt om, og hvilke svar man har valgt at lytte til.

Indlægget bygger på et foredrag holdt på Amtsrådsforeningens møde den 17. maj: »Giver regeringens udspil et bedre sundhedsvæsen? «