Skip to main content

Rensning af templet eller kamp mod vejrmøller?

Erik Skovenborg, Speciallæge i almen medicin, Aarhus. E-mail: erik@skovenborg.dk

24. feb. 2012
6 min.

INTERESSEKONFLIKTER: Forfatteren har for år tilbage holdt mange foredrag ved almene efteruddannelsesmøder for praktiserende læger arrangeret af lægemiddelindustrien.

I debatten om lægers kontakt til lægemiddelindustrien (LMI) er to bekymringer ført frem:

1. En tendens til at sænke grænsen for farmakologisk behandling af flere risikotilstande.

2. En risiko for, at læger med kontakt til LMI påvirker udformningen af guidelines.

Først et eksempel på bekymring 1: en metaanalyse af risiko for stroke ved præhypertension (120-139/80-89 mmHg) [1]. To af artiklens seks forfattere har modtaget honorar fra LMI. Ved antihypertensiv behandling af 169 patienter med præhypertension i 4,3 år forebygges et tilfælde af stroke. Aktiv behandling er forbundet med flere bivirkninger end placebo og mindsker ikke risiko for akut myokardieinfarkt eller død af hjerte-kar-sygdom. Afvejning af fordele og ulemper ved behandling bør være baseret på de bedste forskningsresultater sammenholdt med klinikerens erfaring i respekt for aktuel kontekst og den enkeltes personlige værdier. Evidensens kvalitet diskuteres konstant af læger med forskellige interesser og forudsætninger. Der er ikke fremlagt dokumentation for, at disse diskussioner er planlagt eller styret af læger med kontakt til LMI.

Bekymring 2 angår de lægegrupper, der udformer guidelines, og tidsskriftet Natures undersøgelse af omfanget af interessekonflikter blandt forfatterne til over 200 kliniske guidelines er ført frem som argument [2]. Artiklen citerer kritik fra flere sider, men ekspertudtalelser har lav styrke som evidens (evidenskategori IV, styrke D). Nature kender kun et eksempel på en guideline, hvor interessekonflikter kan have spillet en rolle: en guideline om behandling af anæmi hos hiv-positive patienter skrevet af et panel af hiv-specialister ledet af Paul Volberding, som blev samlet på foranledning af firmaet Ortho Biotech [3]. Alle i panelet havde modtaget honorar for foredrag/konsulentarbejde for Ortho Biotech, der desuden betalte alle udgifter i forbindelse med panelets møder. Stoffet epoetin alfa, der markedsføres af Ortho Biotech, blev anbefalet som førstevalgspræparat.

Drummond Rennie, redaktør for JAMA, citeres af Nature for udtrykket: the practice stinks om indflydelsen fra LMI. To år før havde JAMA publiceret The JNC 7 Report, en guideline for hypertension, hvor ni af 11 forfattere havde interessekonflikter [4]. Panelets leder var E.J. Roccella fra National Heart, Lung, and Blood Institute - et regeringskontor, der i en årrække har samlet evidens til hypertensions-guidelines assisteret af syv departementer, 39 organisationer, fem writing teams samt peer reviews fra 33 eksterne eksperter. At feje dette enorme arbejde af bordet som utilbørligt styret af læger i lommen på LMI, må kræve en konspirationsteori af McCarthy'ske dimensioner.

2011 Hypertension Guideline fra det engelske NICE-institut, der af Nature fremhæves som en uafhængig, regeringsfinansieret model til efterfølgelse, kunne være et eksempel på en »ubesmittet« guideline. NICE laver guidelines efter en standardiseret, stramt styret, transparent metode med fokus på relevant evidens og udstrakt brug af kritiske review fra eksterne grupper. Den nye guideline anbefaler bl.a., at kalciumblokkere erstatter tiazider som førstevalgspræparat hos hypertonikere over 55 år. Hvordan vil den, der leder efter LMI-splinten i sin kollegas øje, mon tolke det forhold, at Mark Caulfield, en af Hypertension Guidelines arkitekter, står bag ACCELERATE - et prospektivt, randomiseret studie af effekten af behandling med aliskiren og kalciumantagonisten amlodipin - sponsoreret af Novartis [5]? Caulfield et al bakker deres anbefaling op med uangribelig evidens, og i afsnittet med interessekonflikter gør de opmærksom på, at denne guideline kun anbefaler klasser af medicin; ikke navngivne præparater.

Er det muligt at udrense læger med en kontakt til LMI, der kan være både prisværdig og bagatelagtig, når opgaven er at lave en guideline af høj, faglige karat? Eller er det en kamp mod vejrmøller, hvis to betingelser er opfyldt: Evidensen bør være overbevisende, og reglerne om deklaration af interessekonflikter skal være fulgt. Vurdering af lægers kontakt til LMI skal vel ikke ske efter Joseph McCarthys doktrin: »Det handler ikke om, du er til fals for et foredragshonorar, men om folk tror, du er«?



  1. Sipahi I, Swaminathan A, Natesan V et al. Effect of antihypertensive therapy on incident stroke in cohorts with prehypertensive blood pressure levels. A meta-analysis of randomized controlled trials. Stroke 2012;43:432-40.

  2. Taylor R, Giles J. Cash interest taint drug advice. Nature 2005;437:1070-1.

  3. Volberding P, Levine AM, Dieterich D et al. Anemia in HIV infection: clinical impact and evidence-based management strategies. Clin Infect Dis 2004;38:1454-63.

  4. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR et al. The seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. JAMA 2003;289:2560-72.

  5. Brown MJ, McInnes GT, Papst CC et al. Aliskiren and the calcium channel blocker amlodipine combination as an initial treatment strategy for hypertension control (ACCELERATE): a randomised, parallel-group trial. Lancet 2011;377:312-20.

> Svar

Formand for de Praktiserende Lægers Organisation Henrik Dibbern. E-mail: dibbern@post3.tele.dk

Interessekonflikter: ingen

Erik Skovenborg (ES) diskuterer i sit debatindlæg »Rensning af templet eller kamp mod vejrmøller?« s. 594 hvorvidt ønsket om at begrænse antallet af raske, som under dække af »forhøjet risiko« for sygdom anbefales diverse undersøgelser og interventioner, rimeligvis har sammenhæng med medicinalindustriens massive indflydelse på lægemiddelforskningen. ES anfører, at evidensen er svag for en sammenhæng mellem, at toneangivende læger får størstedelen af deres forskningsmidler fra industrien og modtager honorarer for diverse ydelser, og at industrien ad den vej kan få indflydelse på faglige vejledninger og kliniske retningslinjer. På den ene side behøver man vel næsten ikke at føre bevis for, at en interessent, som betaler for over 90% af forskningen inden for et givet område, gennem den investering får indflydelse på både forskningens emnekreds, retning og præsentationen af forskningsresultaterne. Man kan komme langt med almindelig sund fornuft i den overvejelse. På den anden side vil det være indlysende svært at opstille et randomiseret kontrolleret forsøg, som kunne dokumentere hypotesen, blandt andet fordi det åbenbart er en almindeligt accepteret antagelse i mange specialer, at alle de dygtigste læger arbejder for industrien, hvorfor man ikke kan opstille en relevant kontrolgruppe, som ikke har økonomiske bånd til industrien, da de læger, som ikke samarbejder med industrien, jo som udgangspunkt må være mindre dygtige. Sådan er det heldigvis ikke inden for almen medicin. De praktiserende læger, som vælger at sige ja tak til industriens tilbud eller at deltage i industrifinansieret forskning, er hverken mere eller mindre dygtige end de læger, som siger nej tak til dette samarbejde. Det tør jeg sige med stor sikkerhed, for jeg har kendt mange af begge slags igennem mange år. Det giver almen praksis en særlig mulighed i forhold til andre specialer. Vi kan sammensætte de grupper af læger, som skal udarbejde vores faglige retningslinjer, uden at inkludere læger med interessekonflikter. Når vi skal trække på kompetencer fra andre specialer, må vi så nøjes med de næstbedste, men det gør heller ikke så meget. Det er vigtigere, at de specialister, som deltager i udarbejdelsen af vores faglige retningslinjer, er erfarne klinikere og gode til kritisk analyse af forskningsdata, end at de selv har deltaget i de seneste industribetalte forskningsprojekter. Vi er mere interesserede i at inkludere forskning, som solidt dokumenterer en betydelig klinisk behandlingseffekt, end i at jage de sidst publicerede interventionsstudier, hvor man har påvist teoretisk interessante, men under praktiske omstændigheder marginal behandlingseffekt.