Rygeintervention

Rygning er særdeles skadeligt for den enkelte og en stor belastning for folkesundheden. Der er dokumenteret effekt af rygeophør på helbredet. På individniveau er der veldokumenteret effekt af rygeafvænning ved sundhedspersonale eller rygestopinstruktør, nikotinpræparater og Zyban. På befolkningsniveau er der veldokumenteret effekt af rygeforbud og øget pris på tobak. Tobaksrøg er sundhedsskadelig for den, der passivt udsættes for den, og kan have dødelige følger. Der efterlyses en koordineret indsats til at få iværksat den nødvendige og systematiske handleplan og fremlægges idéer til, hvordan det kan gribes an. Lovgivning har en central rolle i en koordineret rygeintervention.

Rygeintervention har eksisteret lige så længe, som tobakken har været kendt i Europa. Den første kendte europæiske ryger, en spanier hjemvendt fra Den nye Verden, blev arresteret af inkvisitionen, sigtet for at omgås med djævlen og fængslet i ti år for at ryge. I Rusland deporterede man rygere til Sibirien. I Kina var der dødsstraf for rygning. Også i Danmark forsøgte man at forhindre brug af tobak, f.eks. blev en sognepræst i 1700-tallet afskediget for sin »umådelige drikken tobak«. Trods dette blev tobakken ved med at være populær, dels som lægemiddel brugt til behandling af alt fra åreknuder til genoplivning af skindøde, dels på grund af sin stimulerende og afslappende virkning. Det var dog først i forbindelse med industrialiseringen, de billige maskinfremstillede cigaretter og tobaksindustriens hårde markedsføring, at salget af tobak og antallet af dagligrygere eksploderede.

Rygeinterventionen i dag er hverken moralsk eller religiøst betinget. Formålet er at nedsætte sygelighed og dødelighed.

Konsekvensen af rygning

De fleste ryger på grund af nikotinafhængighed, altså for at undgå fysiske abstinenser. Nikotinabstinenser beskrives således i DSM IV 292.0-diagnosen: »dysfori eller depressiv stemning, søvnløshed, irritabilitet, frustration eller vrede, angst, koncentrationsbesvær, rastløshed, nedsat hjerterate, øget appetit eller vægtstigning«.

At rygning er yderst sundhedsskadeligt, er videnskabeligt veldokumenteret. Rygning er den enkeltfaktor i den vestlige verden, der i de seneste årtier har været årsag til de fleste dødsfald. I Danmark dør over 12.000 personer hvert år for tidligt på grund af rygning, og rygning af mindst 15 cigaretter daglig koster i gennemsnit mere end ni års liv [1]. Det er specielt blandt de midaldrende, at overdødelighed er størst. Der er en stor og tiltagende social ulighed i rygning. Mennesker med lav socioøkonomisk status begynder at ryge tidligere, bliver mere nikotinafhængige, har sværere ved at holde op med at ryge og rammes oftere af rygerelaterede sygdomme.

Rygerne har i gennemsnit dårligere livskvalitet, med mange års sygdom og invaliditet og tab af gode leveår. Rygning er en stor belastning for samfundet i form af udgifter til sundhedsvæsenet, sygefravær, invaliditet, tab af forsørger m.m. Udgifterne er beregnet til at være signifikant højere end udgifter forårsaget af fedme, alkohol og trafikuheld.

Der er desuden evidens for den sundhedsskadelige effekt af passiv rygning. Der er dokumenteret øget risiko for lungekræft, hjerte-kar-sygdom, lungesygdom hos børn og vuggedød samt mistanke om sammenhæng med flere andre sygdomstilstande.

Sundhedspersonalets holdning

I en stor europæisk undersøgelse blandt læger, mente de fleste, at rygning »bare er en beskidt vane«. Det er vist i flere undersøgelser, at rygende hospitalspersonale har en opfattelse af rygning som mindre skadeligt end ikkerygerne, og at egen rygestatus har stor indflydelse på rådgivning af rygende patienter. Rygere vejleder mindre til rygeophør end ikkerygere.

Er der dokumenteret effekt af rygeintervention?

Der er stærk evidens for stor helbredsmæssig gevinst ved rygeophør [2]. Rygeophør nedsætter risiko for sygdom og for tidlig død. Jo tidligere man holder om med at ryge, desto større er gevinsten.

Primær intervention skal hjælpe børn og unge til ikke at begynde at ryge. Der er god evidens for, at tobaksreklamer øger sandsynligheden for at unge begynder at ryge [3], samt at høje tobakspriser især rammer de unge og får dem til at ryge mindre. Derimod er der begrænset evidens for, at massemedier kan forhindre unge i at begynde at ryge. Skolebaserede programmer har vist modstridende resultater, og der mangler stadig en del dokumentation af effekten af forskellige typer programmer.

Sekundær intervention skal hjælpe rygerne med at holde op med at ryge.

På individniveau er der dokumenteret god effekt af rygeafvænning ved sundhedspersonale eller rygestopinstruktør, nikotinpræparater og Zyban (Tabel 1 ). Kombinationsbehandling med flere af de eksisterende muligheder anbefales, for at flest mulige rygere kan hjælpes til at blive røgfri. Alternativ behandling har i randomiserede forsøg ikke vist signifikant effekt.

På befolkningsniveau er der dokumenteret og god effekt af flere typer rygepolitik [4] (Tabel 2 ). Rygeforbud på offentlige steder har vist sig at være gennemførligt, have god opbakning også blandt rygere og medføre fald i rygeprævalensen. Indgrebene i offentligt rum har ikke, som frygtet af nogle, haft negativ effekt på restaurationsbranchen. Øgning i pris på cigaretter medfører fald i tobaksforbrug, mens fald i pris medfører øgning i tobaksforbrug. Forbud mod tobaksreklamer og øget pris på tobak har størst effekt på rygere med lav socioøkonomisk status og er dermed med til at udligne den sociale ulighed. Nogle steder har man haft stor succes med »øremærket tobaksskat«, som, ud over at nedsætte rygeprævalensen, også direkte finansierer hjælp til rygeophør. Konsekvent gennemførte forbud mod tobaksreklamer har også effekt. Telefonhjælpelinjer og kampagner i medierne synes at have god effekt, men rygerne skal gøres opmærksom på deres eksistens. Store randomiserede befolkningsbaserede rygestopprogrammer har vist en positiv trend, men sjældent en signifikant effekt.

En samlet strategi mod rygning

Det er ikke kun nødvendigt at finde de mest effektive måder at hjælpe rygere til rygestop; det er i høj grad også et spørgsmål om at finde en intervention, der når en så stor del af befolkningen som muligt. Kun derved kan opnås en impact på folkesundheden. Hvordan griber man det an, så samfundet både tilgodeser den enkeltes ønske om at holde op med at ryge, det samfundsmæssige ønske om at reducere sygeligheden og den præmature dødelighed samt kravet om at beskytte ikkerygerne for passiv rygning?

Primær prævention

Dokumentationen for, hvordan det undgås, at unge begynder at ryge, er begrænset, og der bør afsættes flere forskningspenge til at belyse og løse problemet, med speciel fokus på børn fra miljøer med lav socioøkonomisk status. Samfundet bør yde en intensiv indsats på de områder, hvor der er dokumenteret effekt: høje tobakspriser og totalt forbud mod

reklamer.

Sekundær intervention

På individniveau foreligger der rigtig god dokumentation for, at der er effekt af individuel hjælp til rygestop. Den halvdel af rygerne, der ville ønske, at de ikke røg, behøver ofte professionel hjælp til at holde op. Der må tilføres ressourcer til rygestopaktiviteter med dokumenteret effekt samt til uddannelse af rygestopinstruktører. Enhver ryger, der overvejer rygestop, skal være i stand til nemt at finde og få hjælp til at blive røgfri. Rygere bør informeres om effekten af farmakologisk hjælp til rygestop.

Der bør fokuseres på, hvordan rygere med lav socioøkonomisk status hjælpes til rygeophør.

Sundhedspersonalets rådgivning har god effekt. Det bør undersøges mere grundigt, hvorfor sundhedspersonalet ikke udnytter denne mulighed systematisk, og hvordan samfundet bedre kan udnytte denne store ressource.

På befolkningsniveau er det vist, at politiske tiltag i form af forbud mod rygning på arbejdspladser og i offentlige rum samt øget pris på tobak både er gennemførlige og effektive. Ud over at gøre det nemmere for rygerne at holde op med at ryge, beskytter rygeforbud ikkerygerne mod passiv røg.

I modsætning til intervention på det individuelle niveau har disse tiltag meget lave omkostninger og berører alle rygere. Hvis tobaksafgiften øremærkes, kan den finansiere rygestophjælp på individniveau samt forskning på området.

Diskussion

Man kan vanskeligt forvente markant effekt af oplysningsindsatsen mod tobak, hvis tobakspriserne samtidig sættes ned, der ikke er tilstrækkelig hjælp til rygeophør og der sendes signal fra politikerne om, at det er en »privat sag« at ryge.

I en nylig publiceret undersøgelse ligger Danmark på 15.-pladsen i Europa, hvad angår tobakskontrol. Der mangler en samlet rygepolitik, en koordineret indsats til at få iværksat den nødvendige systematiske handleplan.

Politiske beslutninger som rygeforbud kan ses som indgreb i den personlige frihed eller som konsekvens af politisk og samfundsmæssig ansvarlighed. Der eksisterer lovgivning om brug af styrthjelm og sikkerhedsseler, områder som kunne hævdes at være mere »private« end rygning. Det fremhæves i litteraturen, at årsagen til, at antallet af tuberkulosetilfælde i Danmark faldt drastisk i begyndelsen af sidste århundrede, ikke var så meget lægernes fortjeneste som beslutningstagernes. Den medicinske behandling var kun en dråbe i havet i sammenligning med saneringen af fugtige boliger, kloakering, indlæggelse af rindende vand m.m. I dag er folkesundheden truet af livsstilen, som rygning er en del af. Lovgivning på rygeområdet har dokumenteret effekt. Samtidig må dokumentation af alvorlig helbredsskade pga. passiv rygning medføre, at der ikke længere blot tales om »hensyn« til ikkerygerne, men om reel beskyttelse mod passiv røg. En samlet, systematisk indsats mod rygning involverer lovgivning.

Fakta

• Rygning er særdeles skadeligt for den enkelte og en stor belastning for folkesundheden.

• Tobaksrøg er sundhedsskadeligt for den, der passivt udsættes for den.

• Der er veldokumenteret effekt af rygeophør på helbredet.

• Der er veldokumenterede midler til at få folk til at holde op med at ryge.

• Lovgivning har en central rolle i rygeintervention.

• Der efterlyses en koordineret indsats til at få iværksat den nødvendige og systematiske handleplan.