Skip to main content

Screening: En metode til at udholde meningsløsheden i en kaotisk verden?

Lotte Hvas

2. nov. 2005
7 min.

Lotte Hvas er praktiserende læge i Præstø. Hun er også formand for »Risikogruppen« under dansk selskab for almen medicin. Risikogruppens formål er blandt andet at være debatskabende i spørgsmål omkring risiko og screening (Fig. 1).

»Det hele afhænger af øjnene der ser«. Sådan hedder det i daglig tale, men det er en sandhed også i den videnskabelige verden, hvor nødigt vi end vil indse det.

Lad os først tage et eksempel fra hverdagslivet: Under en skovtur, registrerer vore øjne en svamp i skovbunden. Sanseindtrykkene oversættes lynhurtigt i vores hjerne og filtreres gennem tolkning, refleksion og afgrænsning. Er svampen spiselig, velsmagende eller en af de giftige? Svaret er afhængigt af vores erfaring fra tidligere svampeture, og vores evne til at afgrænse. Vi ser efter de hvide lameller i den hvide fluesvamp og de brune hos markchampignonen. Men der er også andet, der spiller ind. Måske er vi sultne og skal have gæster om aftenen, hvor en delikatesse ikke ville være at foragte. Eller vi har for nylig læst om to mennesker der blev indlagt på sygehuset med svampeforgiftning, og vælger derfor at gå i en stor bue rundt om den ellers indbydende svamp.

Når det gælder den slags dagligdags oplevelser, kan vi hurtigt blive enige om, at det forholder sig sådan. Men når vi nærmer os lægevidenskabelig evidens, skiller vandene. Hvis en god »objektiv« undersøgelse findes, anses denne viden for uangribelig og »sand«. Vi har en tendens til at glemme at også denne viden bliver oversat og filtreret i vores hjerner, og at der hele tiden foregår tolkning, refleksion og afgrænsning. Vi har også en tendens til at glemme, at det ikke kun er i lægens hoved denne bearbejdning foregår. Der sker i lige så høj grad en tolkning hos den patient der modtager et tilbud om undersøgelse og behandling, hos de pårørende der skal stå bi, og hos politikere og embedsmænd der skal tage stilling til de økonomiske forhold. Men tolkningen er ikke ens, og er afhængig af øjnene der ser.

Lad os se på et andet eksempel: Lad os gå ud fra, at der foreligger evidens for at et screeningsprogram kan nedsætte dødeligheden af en sygdom med 1%. Det svarer til de bedste resultater for mammografi-screening, hvor sandsynligheden for, at kvinder vil dø af brystkræft, nedsættes fra 5% til 4%. Man kunne også sige, at 95% eller 96% af alle kvinder vil dø af noget andet end brystkræft, eller at dødeligheden af brystkræft nedsættes med 29%. Det er forskellige tal, der kan bruges i forskellige retoriske sammenhænge, men som i princippet dækker det samme. At evidensen, der ligger bag tallene, tilsyneladende så er ved at smuldre, og at gevinsten slet ikke er så høj, og måske endda nul eller »negativ«, ja, det er jo så en helt anden sag!

Hvordan tolkes disse tal af lægen? Ja, det kommer jo igen an på, hvilken læge der ser på tallene, og hvilke erfaringer lægen har med i rygsækken. Måske har lægen arbejdet med brystkræftpatienter i årevis, og vil gøre alt hvad der står i hans eller hendes magt for at redde disse kvinder. Måske er det uudholdeligt at se i øjnene, at vi selv med vores lange uddannelse og bedste intentioner, i mange tilfælde står magtesløse over for sygdom og død. Vi vil gerne gøre noget, vise handlekraft.

Men tallene bliver også tolket af en praktiserende læge, der febrilsk prøver at gennemskue de mange nye screeningstilbud, som i en jævn strøm tilbydes befolkningen, og hvor hvert tilbud kræver, at vi sætter os ind i fordele og ulemper, for at kunne rådgive den enkelte. Det kan opleves som meningsløst at sidde og diskutere med raske patienter, når vi ved, at der er syge personer, der har behov for større opmærksomhed. Det kræver afgrænsning, prioritering.

Patienterne, eller rettere: de måske kommende patienter, gør også deres overvejelser. Har kvinden stribevis af brystkræfttilfælde i familien, eller kommer hun fra en kernesund familie, hvor alle kvinder er blevet over 90 år? Eller har den nærmeste veninde lige fået at vide, at hun har brystkræft? Tror hun på budskabet om, at alt kan helbredes, hvis hun blot kommer i tide, eller synes hun at eksperterne blander sig utidigt i hendes liv?

Den 11. september 2001 mistede den vestlige verden noget af sin uskyld. Da de to tårne sank i grus, indså vi, måske kun i et kort glimt, at verden er kaotisk og ukontrollabel. Det var for en kort tid ikke muligt at fortrænge de eksistentielle grundvilkår, hvor dødsangsten og meningsløsheden truer, når vi ser ligesindede mennesker blive smadret som tilfældige myrer i en myretue.

Dagen derpå var stemningen anderledes, også i konsultationsrummet. Nogle patienter reagerede med at bagatellisere det de kom med, det var jo pludselig ikke så vigtigt endda. Men en enkelt kvinde var fyldt af angst, og ville gerne have at jeg undersøgte hendes bryster og underliv. Hun blev taknemmelig over, at jeg gjorde det - for så følte hun sig tryg, og hun havde gjort hvad hun kunne.

Den 12. september var det så tydeligt at se, hvad der foregik, men er det i virkeligheden det der også foregår til daglig? At patienterne opnår en irrationel følelse af tryghed ved at deltage i kontroller og screeningsprogrammer, og at lægerne kan sole sig i patienternes taknemmelighed, og føle at de har kontrol over liv og død?

Hos politikere er andre filtre aktiveret. Også politikere må vise handlekraft, og der kan scores billige point ved at udtale, at alle sejl skal sættes, når det gælder en frygtelig sygdom som brystkræft, og at ingen pris er for høj, når det gælder at redde et kvindeliv.

Andre politikere prøver at fremstå som ansvarlige, netop ved at turde nedprioritere screening, og sige at gevinsten ved screening ikke kan opveje udgifterne, der skal dækkes fra andre områder på budgettet.

Men hvad er så det »rigtige«? Ja, uden at gå ind i større filosofiske udlægninger, tror jeg på, at der står en svamp på skovbunden. Det er formentlig også rigtigt, at et screeningsprogram kan have effekt på såvel sygelighed som dødelighed. Men måden, vi tolker betydningen af fundene, kan være vidt forskellig. Nogle vil vælge at plukke svampen, andre vil gå udenom. Nogle vil fæste deres lid til screening, andre vil vælge fra og samle på noget andet. Det er som med god og dårlig smag, som nok kan diskuteres, men hvor der ikke findes nogen endegyldig sandhed. Vi er nødt til at respektere, at smag og behag er forskellig, og at mennesker kan have gode grunde til at vælge til eller fra. Det betyder også, at vi som læger må bestræbe os på at afdække og beskrive baggrunden for vores valg, ikke mindst omkring de holdninger og det værdigrundlag, der ligger bag, når vi beslutter os for at noget er »rigtigt«.

Som læger i et moderne informationssamfund, der lægger vægt på patientens autonomi, har vi fået nye og specielle udfordringer. Vi kan ikke længere, som i fordums tider, beslutte om noget er godt eller dårligt på patientens vegne. Til gengæld bliver vi som læger i vid udstrækning taget med på råd, når en person skal vælge i tilbudsjunglen. Patienten har behov for to ting: Dels en bedre forståelse af den viden der foreligger, men også behov for en væg at spille bold opad: »Jamen hvad mener du doktor?«

Formidling af usikker viden kan være meget kompleks, og sjældent noget læger er særlig gode til. Men før en læge overhovedet kan rådgive, kræves der en lettilgængelig fremstilling af tallene bag screeningsprogrammet, så fordele og ulemper kan fremlægges så neutralt som muligt. Et banalt ønske måske, men svært at få opfyldt. MTV-rapporter, pjecer fra Kræftens Bekæmpelse eller konsensusbetænkninger fra fagpersoner, er i høj grad gennemtygget og tolket, så det er svært at se de bare tal. Men tal er i sig selv ikke nok i vidensformidlingen. De færreste kan forholde sig til en talstørrelse, når det handler om sygdom og død. Til gengæld tyder alt på, at patienter godt kan forstå og forholde sig til komplekse budskaber, og at det er lettere at forstå baggrunden for tallene, hvis lægen også forklarer den biologiske sammenhæng.

Men patienten ønsker også at kende vores holdning, og vi kan lige så godt være ærlige, for den vil alligevel fremgå af kropssproget. Ligesom en kritisk læser vil kunne gennemgå denne kronik, og aflæse min grundholdning: At der sikkert kan ændres på nogle små kommaer i dødsstatistikkerne ved at indføre en række screeningsprogrammer, men at det i et samlet perspektiv ikke er muligt at screene sig til sundhed. Dertil skal der helt andre metoder, og dem må vi prøve at udvikle. Så indtil videre vælger jeg at lade svampen stå, og nøjes med at kigge på blomsterne og lytte til fuglene. Der er måske andre ting at hente der. Men se, det er en helt anden historie ...