Skip to main content

Selvopfyldende profetier, ICD-10 og udviklingen på pensionsområdet

Speciallæge i psykiatri Jens R. Bang, København. E-mail: jerba@dadlnet.dk

29. apr. 2009
6 min.

Illustration: Lars-Ole Nejstgaard


Det fremgår af publikationer, der kan læses på Ankestyrelsens hjemmeside, at et stigende antal førtidspensioner tildeles med udgangspunkt i en psykisk sygdom af »mildere beskaffenhed«. Forbavsende nok har udviklingen fundet sted i en periode med forbedrede psykiatriske behandlingsmetoder og faldende arbejdsløshed. Årsagsforklaringen er givetvis kompleks. I denne sammenhæng fokuseres der på: 1) loven om selvopfyldende profetier, 2) nogle uhensigtsmæssige følger af ICD-10-systemet og 3) nogle dagsaktuelle identitetsproblemer.

Selvopfyldende profetier og navngivning

Forestillinger om fremtiden tenderer til at blive bekræftet. I en psykiatrisk sammenhæng sker der følgende: »Kritiske livsbegivenheder« ledsages ofte af en »normalpsykologisk« reaktivitet, som forstærker oplevelsen af kontroltab. Kontrollen genoprettes delvist i det øjeblik, »trolden får et navn«. Navngivningen - i dette tilfælde en diagnose - forbinder »den ramte« med et lidelsesfællesskab med hertil hørende fremtidsperspektiver. Nu gælder det om at passe på. Suggestibiliteten kan trække læsset i en uheldig retning, hvis der ikke synliggøres alternativer til en identitet som kronisk lidende.

I vores samfund er det meget synligt, hvad det eksempelvis vil sige at blive ramt af stress, depression, udbrændthed, PTSD eller angst. Hvad gør prognosen god henholdsvis mindre god? På den ene side har »de ramte« behov for hjælp. På den anden side - og det er budskabet - gælder det i så fald om at undgå, at den principielt set godartede reaktivitet forvandles til et springbræt for en sygerollefikseret identitetsudvikling. Hvis den terapeutiske dialog ikke er konstruktiv, der ikke er effekt af SSRI-medicinering (universalmidlet, der tilbydes alle), og den lidende er sygemeldt gennem længere tid, er der højrisiko for, at suggestibiliteten udvikler sig til en negativ selvopfyldende profeti. Den sygemeldte, der er fritaget for sociale forpligtelser, tilskyndes nærmest direkte til at opdyrke de negative forestillinger og følelser, der begrunder/retfærdiggør »friheden« og behandlingskontakten. Spørgsmålet er nu, om der er træk ved den professionelle selvforståelse, som - utilsigtet - bidrager til at skabe kroniske forløb?

ICD-10, teoretisk forarmelse og navngivning

ICD-10 blev indført i 1994 med det formål at udvikle den psykiatriske nosografi i overensstemmelse med principperne for opstilling af sygdomsenheder inden for somatikken. Tankegangen er den, at valide og reliable syndromer muliggør forløbsundersøgelser under forskellige betingelser. Vendes blikket mod »psykiatria minor«, er hovedproblemet imidlertid, at der ikke er tale om validerede, reliable syndromer, men om kontekstafhængige forskningsdiagnoser. »Løsagtigheden« medfører bl.a. følgende problemer i den kliniske praksis:

  1. En tendens til »opfanger det hele-diagnostik«, der forstærkes af en - fristes man til at sige - naiv tro på, at »de mindre« psykiske lidelser er objektiverbare fænomener, som på linje med brækkede ben kan beskrives neutralt uden at forme og udbrede det, der beskrives. Eksempler: depressioner og PTSD.

  2. En tendens til »cirkulær diagnostik« blottet for enhver praktisk relevant forklaringsværdi. Eksempler: Patienten lider af social fobi, udbrændthed, en vedvarende somatoform tilstand, fordi han/hun er henholdsvist angst i samværet med andre, ikke kan engagere sig i sit arbejde, bliver ved med at fremføre sygdomsklager. Hvorfor har patienten så symptomerne? Fordi han/hun lider af ...

  3. Fraværet af den teoretiske forankring, som på godt og ondt karakteriserede det gamle system, har efterladt et tankemæssigt tomrum, som fyldes ud af nogle meget overordnede antagelser om betydningen af traumer og belastninger.

Situationen er altså den, at vi på psykiatria minor-området har en klinisk praksis, hvor psykosociale problemer, som i det væsentlige forstås i et »traume/belastningsperspektiv«, navngives i lyset af uafklarede forskningsdiagnoser. I forhold til attester og speciallægeerklæringer leveres der ud over de oplysninger om den sociale baggrund og arbejdsmarkedstilknytningen, som rekvirenten ofte kender i forvejen, en traume/belastnings/medicineringshistorik efterfulgt af en løsrevet funktionsprognose, der ikke er forankret i tværkulturelle forløbsundersøgelser. Borte er tidligere tiders dynamiske betragtninger, hvor symptomerne trods alt blev analyseret som et udtryk for et sammenstød mellem konfliktforsvaret og relevante elementer fra fortiden og den konkrete situation.

Det flimrende samfund og offerrollen

Den sociale identitet hviler på de områder af det sociale liv, hvor tidsperspektivet er langsigtet. Vi lever i en kultur, hvor det er vanskeligt for mange at fastholde stabile relationer i det intime liv, i arbejdslivet og med hensyn til den værdimæssige orientering. Forandringer, der truer den ofte skrøbelige stabilitet, udløser en symptomproduktion, som medfører kontakt til et hjælpesystem, der via langvarige sygemeldinger placerer »de ramte« i en passiviserende offerposition, som længere henne i forløbet risikerer at blive endegyldigt cementeret ved hjælp af en arbejdsprøvning, der foregår ud fra en overfladisk forestilling om, at de observerbare præstationer er et objektivt udtryk for det opnåelige funktionsniveau. Efterfølgende forklares negative forløb ret så bekvemt for socialsektoren ved i 98% af de tilfælde, hvor der tilkendes førtidspension at henvise til helbredsforholdene.

Desværre er det således vanskeligt at komme uden om, at arbejdsevnemetoden i det væsentlige har fået status af et juridisk begrundet formkrav uden synderlig betydning for det sociale arbejde med de mangfoldige barrierer, der står i vejen for borgernes selvforsørgelse. Ansvaret for denne utilsigtede udvikling ligger hos de juridisk uddannede administratorer i ankesystemet, som aldrig har forholdt sig til kvaliteten af de socialfaglige vurderinger, som fremgår af pensionsindstillingerne.

Forslag til en urealistisk negativ reform og et realistisk alternativ

Den enkleste løsning på de skitserede problemer består i at iværksætte en negativ reform, hvor helbredsforholdene kun tillægges betydning for tildelingen af sociale ydelser i to situationer: 1) Den objektiverbare kliniske sygdomsbeskrivelse kan forklare klageudbuddet og funktionsindskrænkningen, og 2) der foreligger tværkulturelle forløbsundersøgelser, som peger på, at et foreliggende klageudbud med ledsagende sygdomsadfærd har status af et syndrom med en funktionsprognose, der forbedres, respektive ikke forværres, hvis patienten fritages for de og de sociale forpligtelser.

Af politiske grunde er det næppe realistisk at forestille sig, at det skulle være muligt at komme igennem med en negativ reform. Vi lever i et samfund, hvor socialpolitikken er gennemsyret af en behandlingsideologi, som gør det særdeles vanskeligt at få øje på de umyndiggørende træk ved den »behandlerindus tri«, som har en meget klar økonomisk interesse i at opretholde illusionen om, at store dele af befolkningen er sarte og har behov for terapi. En psykiatri, som har ambitioner om at overholde de lægevidenskabelige »spilleregler« for opstilling af sygdomsenheder, burde imidlertid have anfægtelser over at udgøre tandhjulene i den »elendighedsmaskine«, som er godt i gang med at uselvstændiggøre en betragtelig andel af befolkningen.

Alternativet består i at skabe forståelse for følgende: loven om selvopfyldende profetier fortæller os, at mennesker meget langt hen ad vejen reagerer som forventet. Den berømmede kognitive terapi bygger på denne indsigt. Forslaget er herefter, at den kognitive tilgang kombineres med en ændret opfattelse af årsagerne til »de mindre« psykiske lidelser. Frem for at kredse om traumer og belastninger flyttes fokus til patientens forestillinger om fremtiden. Synspunktet er her, at reaktiviteten (symptomproduktionen) risikerer at blive problematisk, hvis »den ramte« oplever, at der ikke findes acceptable løsninger på de foreliggende sociale og eksistentielle problemer, som gør fremtiden mere attraktiv uden for sygerollen. Følgelig gælder det om at bearbejde patientens fantasier om fremtiden og om at fastholde tilknytningen til de identitetsbærende arbejdsfællesskaber.

Diagnostikken bør derfor reserveres til de forskningssammenhænge, hvor den er relevant, således at fokus flyttes fra navngivningen til de konkrete sociale og eksistentielle problemer, herunder diverse forestillinger om fremtiden, som optager patienterne.