Content area

|

Skal 2021 være året, hvor vi læger springer ud som fuldblodspaternalister?

På det seneste har flere læger og lægefaglige organisationer kritiseret en frivillig ordning for vaccinerne fra AstraZeneca og Johnson & Johnson imod COVID-19. Men er vores kritik fagligt berettiget eller bygger den på mere private holdninger?
Foto: Colourbox
Forfatter(e)
Christian Quaade Michelsen, H-uddannelse i almen medicin Sydvestjylland Region Syddanmark medlem af Yngre Læger. Interessekonflikter: ingen

Først en indrømmelse: Jeg går stærkt ind for patientautonomi og fælles beslutningstagen. Der er selvfølgelig områder, hvor det ikke bør gælde; patienterne er ikke kunder, forbrugere, som skal kunne få læger med på hvad som helst. Ikke-evidensbaserede behandlinger som medicinsk cannabis vil jeg ikke tvinges til at behandle med. Men i den pågående vaccinedebat vedrørende produkterne fra AstraZeneca og Johnson & Johnson mener jeg, at Lægeforeningen, DSAM og formanden for Det Etiske Råd rammer forbi skiven. Lad os se på syv centrale argumenter imod en frivillig ordning.

1) Læger skal ikke give en vaccine, som Sundhedsstyrelsen er imod
At vaccinerne er taget ud af vaccinationsprogrammet betyder ikke, at vaccinerne ikke er godkendte. Det betyder heller ikke, at Sundhedsstyrelsen er imod dem. Vi giver i Danmark en hel del vacciner, som ikke er med i vaccinationsprogrammer. Både AstraZeneca-vaccinen og vaccinen fra Johnson & Johnson er godkendt af Sundhedsstyrelsen, af det Europæiske Lægemiddelagentur og har påviselig effekt i forhold til at hindre alvorlige COVID-19-forløb. Da de har sjældne, alvorlige bivirkninger, og der findes andre vacciner, som er mere effektive og sikre, er det rationelt at tage dem ud af et vaccinationsprogram. Folk kunne føle sig presset ud i en unødvendig risiko, hvis vaccinerne fortsat stod i vaccinationsprogrammet, og vaccineskeptikere ville formentlig få tiltagende opbakning. Jeg var selv tidligt fortaler for at tage dem ud af programmet. Men lad os slå det fast: Sundhedsstyrelsen har i skrivende stund ikke taget vaccinerne af markedet, de er ikke blevet bandlyst, de er påvist effektive og sikre, men der findes bedre alternativer.

2) Vi ved ikke, hvem som rammes af bivirkningerne
Det er nyt for mig, at vi altid kan forudsige præcist, hvem som får bivirkninger, hvis vi bare følger gældende retningslinjer. Selvom vi undgår at give p-piller til dem, som er i risiko for tromboemboliske begivenheder, får unge kvinder desværre stadigvæk tromboembolier grundet p-piller. Også oftere end 1 ud af 40.000 [1]. På samme måde vælger nogle patienter også warfarin forebyggende mod stroke på trods af, at den giver større risiko for intrakranielle blødninger sammenlignet med lige så effektive alternativer [2]. Hver eneste dag udskriver vi læger recepter på masser af medicin, hvor folk oplever alvorlige bivirkninger. Det gør vi på trods af (og på grund af) grundigt lægearbejde. Det gør vi, fordi vi ikke kan forudsige særligt præcist, hvem som får bivirkningerne. Men forinden har patienten indgået et informeret samtykke til behandlingen. Udsigten til en prognostisk gevinst eller en symptomatisk effekt har for patienten opvejet risici ved behandlingen. De har taget en kalkuleret risiko.

  • Vi bør fortsætte med at møde vores patienter på en måde, som gør patienterne i stand til at træffe de rigtige beslutninger for dem.

Christian Quaade Michelsen

3) Det er for kompliceret til, at folk selv kan overskue det
Her mener jeg, vi skal gribe i egen barm. Hvis vi ikke er i stand til at dele vores viden med patienterne tilstrækkeligt til, at de kan træffe et informeret valg – så er det vores kommunikation eller vores tolkning af deres valg den er gal med. Det er ikke patientens evne til at overskue valget. Hvis man tænker argumentet fra formanden for Det Etiske Råd til ende, følger to ting: At patientautonomi ikke eksisterer længere, og direkte derefter følger det, at lægen har det fulde ansvar for al behandling. Jeg står inde for, at vores borgere tilbydes behandlinger, som er godkendt sundhedsfagligt, og at de træffer informerede valg om de behandlinger. Begge dele kan sagtens lade sig gøre for disse vacciner. Hvis der er mistanke om yderligere bivirkninger end de allerede erkendte, skal dette selvfølgelig også forelægges patienten. De skal være velinformerede, når de træffer valget.

4) Folk skal ikke selv have lov til at vælge deres vaccine
Inden for andre områder med flere godkendte alternativer må patienterne gerne være med til at bestemme, hvilken behandling de ønsker. Når patienter vælger p-piller og AK-behandling indgår mange aspekter i deres valg, også egenbetaling og tilgængelighed. De vælger på en informeret baggrund. Det skal vi respektere.

5) Det er imod lægeløftet, fordi vi risikerer at gøre mere skade end gavn
Det er et lægeligt vilkår, at man konstant er i tvivl, om man gør det rigtige, og vi frygter alle sammen at gøre mere skade end gavn. Men hver gang vi ordinerer (eller ikke ordinerer) en behandling, kan vi risikere at gøre mere skade end gavn. Igen mener jeg, at patientens autonomi er central. Lad os tage et nyt eksempel. Et par (i det her tilfælde mand og kvinde) ønsker en sterilisationsoperation. De er informeret om alternativerne og risici ved de forskellige metoder, man kunne overveje – også alternative antikonceptive løsninger, som ikke er sterilisationsoperation. De bliver informeret om proceduren, hvis kvinden undergår operationen, og hvis manden undergår operationen. De vælger, at kvinden skal undergå operationen. De vælger dette vel vidende, at kvinden har markant større risici for blødning og organskade, sammenlignet med hvis manden får udført operationen. Noget i deres liv eller holdninger gør, at de vælger sådan. Jeg kan godt være nysgerrig på, hvorfor de vælger, som de gør – men jeg skal ikke være formynderisk. De gør det på en informeret baggrund. Selvom kvinden ikke har risikofaktorer for operationen, kan det gå galt. De tager en kalkuleret risiko på en informeret baggrund. I det enkelte tilfælde kan vi risikere at gøre mere skade end gavn – men som læge har jeg udført godkendt lægearbejde. Det er ikke min opgave at vælge på vegne af folk.

6) Hvad med lægers retsstilling
Det er blevet moderne for Lægeforeningen at tale om lægers retsstilling, og det har desværre ofte været relevant i nyere tid. Men jeg har svært ved at se, hvordan vi som læger skulle stå dårligt juridisk, hvis vi har fremlagt de sundhedsvidenskabeligt godkendte alternativer til patienten og indhentet informeret samtykke. Også selvom patienten er uheldig og oplever en alvorlig bivirkning til en vaccine, en præventionsform eller en blodfortyndende behandling.

7) Jeg kan jo selv vente, så de mennesker, som ikke kan vente, er bare utålmodige
Jeg skal tage mig sammen til en vasektomi, når tiden kommer, og jeg ville vente på en mRNA-vaccine. Men det er fuldstændig underordnet, og det er hele pointen! Patienter kommer ikke og spørger mig, fordi de ønsker min personlige holdning. De spørger for at få objektiv lægefaglig vejledning. Det har lægestanden håndteret på flotteste vis under coronakrisen indtil nu. Vi bør fortsætte med at møde vores patienter på en måde, som gør patienterne i stand til at træffe de rigtige beslutninger for dem. Det ville være et stort tilbageskridt, hvis vi møder dem med belærende forelæsninger om, hvad de skal vælge, og hvad de ikke skal vælge. Hvis den rigtige beslutning for dem er en godkendt vaccine med sjældne bivirkninger og lidt mindre effekt end alternativerne, så håber jeg, at der er læger, som kan hjælpe dem. Vi skal ikke blive formynderiske, paternalistiske læger.

Svar: Kritik skyder forbi

Camilla Noelle Rathcke, formand for Lægeforeningen

Der bliver skudt med spredehagl i indlægget »Skal 2021 være året, hvor vi læger springer ud som fuldblodspaternalister?« af Christian Quaade Michelsen (CQM), som handler om forskellige organisationers deltagelse i debatten om den frivillige tilvalgsordning med COIVD-vacciner.

CQM lister syv punkter op, som angiveligt er fremført i debatten og kritiserer disse påstande. Størstedelen af disse påstande er ikke kommet fra Lægeforeningen, og derfor hverken kan eller vil Lægeforeningen tages til indtægt for dem.

I forhold til CQM’s punkt 1 er det velkendt, at Sundhedsstyrelsen fraråder brug af vaccinerne i massevaccinationsprogrammet. Styrelsen anbefaler heller ikke den frivillige tilvalgsordning.

I forhold til punkt 2 om bivirkninger kan bivirkningerne ved p-piller ikke sammenlignes med VITT. Der findes et reelt fagligt grundlag at vurdere den enkelte på og rådgive ud fra, og det er muligt at anskueliggøre, hvilke kvinder der vil have større eller mindre risiko for bivirkninger, også alvorlige bivirkninger, ved p-piller. Dernæst kommer at selv de alvorlige bivirkninger ved p-piller – tromboembolierne – ikke kan sammenlignes med det billede, man ser ved VITT, hvor dødeligheden også er betydeligt højere. Det er vigtigt at kunne afveje fordele og risiko for den enkelte. Det grundlag har vi ikke, når det gælder de to vacciner. Og dét har været Lægeforeningens ærinde i debatten – at skal vi konkret kunne vurdere den enkelte, skal vi også have et redskab og en viden, der er større end producenternes produktresumé. Ellers er vi ikke bedre stillet end myndighederne, da de trak sig fra ansvaret.

Dertil kommer, at borgerne har udsigt til at få udskrevet en anden og mere sikker vaccine inden for et par måneder. Det er heller ikke en ubetydelig pointe, når vi skal ordinere »lægefagligt velbegrundet«, som vejledningen lægger op til.

CQM giver udtryk for, at han har svært ved at se, at lægers retssikkerhed skulle kunne være på spil. Der er vi uenige. Lægeforeningen ser en fare for, at lægen stilles til ansvar for at have ordineret en vaccine, som Folketinget tilbyder befolkningen i en frivillig ordning, men som myndighederne ikke vil tage ansvaret for. Derfor har vi fra Lægeforeningens side kontaktet Sundhedsministeriet for at få klarhed over lægers retsstilling. Vi ønsker en bekræftelse af, at læger, der ordinerer vaccination i overensstemmelse med myndighedernes krav, ikke vil kunne få kritik i en klagesag hos Styrelsen for Patientklager eller modtage en tilsynssanktion fra Styrelsen for Patientsikkerhed. Det er i min optik rettidig omhu.

Referencer

  1. van Hylckama Vlieg A et al. The venous thrombotic risk of oral contraceptives, effects of oestrogen dose and progestogen type: results of the MEGA case-control study; BMJ 2009;339:b2921

  2. Ruff CT et al. Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomised trials. Lancet 2014;383:955-62.

Right side

af Birgitte Benedicte Sand Reventlow | 17/09
10 kommentarer
af Peter Ivan Andersen | 17/09
2 kommentarer
af Martin Lindhardt Nielsen | 17/09
1 Kommentar
af Birger Kreutzfeldt | 16/09
1 Kommentar
af Thomas Korgaard Jensen | 15/09
1 Kommentar
af Jørgen Larsen | 15/09
12 kommentarer
af Morten Blomgren | 13/09
4 kommentarer