Skal Den Danske Kvalitetsmodel skrottes?

Interessekonflikter: ingen

Akkrediteringen på grundlag af Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) er i gang. I forlængelse heraf har der i det danske sundhedsvæsen rejst sig røster, som forlanger, at DDKM »skrottes« [1]. Formanden for Overlægeforeningen, Erik Kristensen, mener, at »det er spild af penge at bruge en kvalitetsmodel i sundhedsvæsenet«, og »der er ikke dokumentation for, at den bibringer noget fornuftigt« [2]. Andre har stemt i: »Fri os fra akkreditering og lad os gøre det, der giver mening for patienterne«. »Vi ønsker den (DDKM) hen, hvor peberet gror« [3].

Samtidig er der dokumentation for, at der er alvorlige kvalitetsproblemer i det danske sundhedsvæsen, der truer patientsikkerheden og patienternes lovmæssige rettigheder.

Det centrale spørgsmål er: Kan DDKM være med til at sikre patienternes sikkerhed og lovmæssige rettigheder, såfremt hospitalerne opfylder standarderne i DDKM, eller skal modellen slet og ret skrottes?

Kvalitetsproblemer i det danske sundhedsvæsen

Der er dokumentation for alvorlige kvalitetsproblemer, der truer patientsikkerheden i det danske sundhedsvæsen. Det anslås, at ca. 9% af patienterne er udsat for en utilsigtet hændelse, og at der i det danske sundhedsvæsen er i størrelsesordenen 5.000 dødsfald som følge af utilsigtede hændelser pr. år, hvilket langt overskrider trafikdødeligheden [4, 5]. En dansk undersøgelse viste 43% fejl i medicineringsprocessen, hvoraf i størrelsesordenen 5% blev vurderet som potentielt fatale [6].

Resultaterne fra Det Nationale Indikatorprojekt (NIP) viser, at danske patienter i relation til de otte sygdomsområder (apopleksi, hoftebrud, akut kirurgi, lungecancer, skizofreni, kronisk obstruktiv lungesygdom, diabetes og hjerteinsufficiens), hvor der foreligger resultater, ikke behandles i overensstemmelse med nationale kliniske retningslinjer. Selv om der er en stigning i antallet af patienter, der får interventionerne, er andelen af patienter, der får hele »pakken« på 20-70%, afhængigt af hvilket sygdomsområde man ser på. Det må konstateres, at det nu, otte år efter at de første NIP-resultater blev offentliggjort, ikke er lykkedes at nå de mål, som klinikerne selv satte.

Der er ligeledes problemer i samarbejdet mellem sundhedsvæsenets sektorer. Hver sektor lever sit eget liv, uden at der er veletablerede samarbejdsrelationer [7]. Dette kan kompromittere patienternes forløb i sundhedsvæsenet [8].

Der er ligeledes dokumentation for, at patienternes lovmæssige rettigheder er truet. En dansk undersøgelse viste, at i journalnotater fra sygehusafdelinger og lægepraksis levede ganske få op til lovens fire krav om, at der skal journalføres information vedrørende sygdom, behandling og bivirkninger og indhentes samtykke. Undersøgelsen viste i øvrigt manglende kendskab til loven blandt de involverede læger [9].

Ovennævnte problemer er blot eksempler. De er alvorlige og ikke desto mindre velkendte. Visse af disse har bestået i årevis. Vi må konstatere, at sundhedsprofessionerne til dato ikke har været i stand til at løse disse problemer. Vi kan ikke blot lade stå til. Spørgsmålet er, hvad der kan gøres?

Kan Den Danske Kvalitetsmodel bidrage til kvaliteten i det danske sundhedsvæsen?

DDKM er en national kvalitetsmodel. Den er udviklet af danske fagfolk. Alle klinisk relaterede standarder er udviklet af klinikere med repræsentation fra samtlige regioner på grundlag af bedste evidens [10]. Lidt polemisk kan man anføre, at danske klinikere har fået den model, som de har valgt at få. Modellen omfatter 37 temaer, hvoraf 31 er direkte relateret til det kliniske arbejde. Af de 104 akkrediteringsstandarder er i størrelsesordenen 75 relateret til det kliniske arbejde.

Den grundlæggende ide i standardernes opbygning er, at de ydelser, der skal leveres i sundhedsvæsenet til patienterne, skal være velbeskrevne i opdaterede retningslinjer, herunder kliniske retningslinjer, der hviler på den bedste evidens, hvilket støttes af bl.a. Lægeforeningen. »Fælles retningslinjer for behandlingen vil være med til at sikre, at patienterne får den samme gode behandling, uanset hvor i Danmark de bor. Nationale kliniske retningslinjer er en god måde at sikre, at kvaliteten bliver løftet i hele Danmark«, siger Mads Koch Hansen, formand for Lægeforeningen. [11]. Sundhedspersonalet skal kende og anvende retningslinjerne, og det skal løbende overvåges, om der arbejdes efter retningslinjerne.

Den gennemgående metode til kvalitetsovervågning er audit, som i øvrigt har effekt på kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser [12]. Såfremt vi ikke lever op til vore retningslinjer, skal der laves konkrete handleplaner, således at det konkrete problem løses. Der er i øvrigt evidens for, at implementering og anvendelse af kliniske retningslinjer har effekt på kliniske processer og resultatet for patienterne [13, 14]. Det er ligeledes et krav, at utilsigtede hændelser indrapporteres til Sundhedsstyrelsens database, samt at der handles på de utilsigtede hændelser, der som bekendt er stigende.

Herudover er der specifikke krav til, at patienternes forløb skal være velbeskrevede i relation til henvisning, visitation, modtagelse, vurdering og planlægning, diagnosticering, medicinering, observation, invasiv og intensiv behandling, genoplivning, ernæring, rehabilitering, forebyggelse og sundhedsfremme samt overdragelse for nu at nævne nogle centrale områder.

Medicineringsproblemer er den største trussel for patientsikkerheden i det danske (og internationale) sundhedsvæsen. Standarderne i DDKM adresserer direkte ordination, administration, dispensering og medicinafstemning. Hvis medicineringsproblemerne skal løses, er det helt afgørende, at danske klinikere bidrager til at beskrive og implementere processer, der kan bidrage til løsning af dette problem.

NIP-områderne og to kliniske databaser (for hhv. brystkræft og tyk- og endetarmskræft) er ligeledes integreret i DDKM, hvor der er konkrete krav til, at der handles på databaseresultater. Der er endvidere krav om, at alle relevante patienter skal indberettes, hvilket har været et problem for en del databaser i årevis. I litteraturen er der dokumentation for, at indikatormonitorering har effekt på kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser [15].

Har akkreditering effekt?

Der foreligger ikke overbevisende evidens for, at akkreditering har effekt på proces- eller resultatniveau i relation til sundhedsvæsenets faglige ydelser [16]. Det er imidlertid også vanskeligt at designe et studium, der belyser effekten af et akkrediteringsprogram [17]. Det er absurd at stille samme evidenskrav til anvendelse af et lægemiddel som til et akkrediteringsprogram. Det er urealistisk at designe et regelret randomiseret studium.

Erik Kristensen anfører, at der skal arbejdes evidensbaseret i det danske sundhedsvæsen [18]. Det er vi enige i. At akkreditering som koncept ikke er evidensbaseret, ændrer imidlertid ikke på, at hovedparten af de kliniske interventioner, der i ndgår i DDKM, bygger på den tilgængelige evidens. Hertil kommer en række lovfæstede rettigheder, som patienterne har krav på.

Det kan undre, at kritikken fra Erik Kristensen kommer netop nu, når modellen er under implementering, og ikke mens der var mulighed for at påvirke DDKM's udformning. Der har været flere muligheder for at afgive høringssvar i processen. Kritik handler således også om rettidig omhu.

Skal Den Danske Kvalitetsmodel skrottes?

DDKM er bedre end sit rygte, og dens største fjende er formentlig uvidenhed om, hvad modellen omfatter, hvilket en del af bidragene i den aktuelle diskussion tyder på. DDKM omfatter i vid udstrækning kliniske ydelser, der hviler på bedst tilgængelige evidens, og understøtter, at der arbejdes på evidensbaseret grundlag, samt at patienternes lovsikrede rettigheder sikres.

DDKM er ikke ufejlbarlig. Der er behov for justering. Standarderne skal grundigt gennemgås, og såfremt de ikke understøtter god klinisk praksis, bør de udgå fra DDKM. Såfremt der er evidens, der begrunder god klinisk praksis på et område, bør dette inkluderes.

Akkreditering er et godt værktøj til at sikre implementering. Lægeprofessionen bør spille en central rolle i denne proces. Hvis lægeprofessionen ikke bidrager, sætter den sig uden for indflydelse.

Så DDKM skal ikke skrottes. Den skal videreudvikles, fordi den kan understøtte god klinisk praksis.