Skal og kan alle få en diagnose?

Interessekonflikter: ingen

I statsministerens åbningstale fremgår det, at: »Målet er, at alle skal have en diagnose inden for 30 dage«. Alternativt skal der lægges en plan for, hvordan man får sin diagnose. Lyder det ikke godt? Tja, det er svært at argumentere for, at man ikke skal undersøge patienterne så hurtigt som muligt, så der kan indledes en behandling. Men - og der er et stort men - hvad er det for nogle patienter, vi taler om? I dag er det sådan, at er der mistanke om alvorlig sygdom, kan patienterne henvises til de forskellige pakker. Vi har hjertepakker, kræftpakker og sågar en pakke for de patienter, som man ikke ved, hvilken pakke tilhører, men hvor mistanken om alvorlig sygdom er til stede. Så den nye diagnosegaranti gælder ikke patienter med alvorlig sygdom. Statsministeren bruger som eksempel en patient med Parkinsons sygdom. Men hvor ofte vil en patient med tegn på den sygdom blive henvist til ikkeneurologer? Næppe ofte.

Diagnostik rykker ind på hospitaler

Vi kender alle patienter, der har gennemgået urimelige undersøgelsesprogrammer, men er det det samme som, at en udredningsgaranti vil gøre det bedre for patienterne? Statsministeren foreslår en ændring af den måde, vi arbejder på i dag. Ansvaret for at undersøge og stille en diagnose går fra den praktiserende læge til hospitalerne. Det fremgår nemlig af talen, at patienterne efter henvisning til en specifik undersøgelse ikke skal tilbage til den praktiserende læge, men derimod er det op til hospitalerne at tilrettelægge undersøgelsesprogrammet. Det ser udadtil tilforladeligt ud, men det er altså en stor ændring i forhold til hele den måde, vi har opbygget sundhedsvæsenet på.

Hidtil har den praktiserende læge været en nøglespiller. Den praktiserende læge kender patientens baggrund langt bedre end hospitalerne. Det er af stor betydning. Mange af de patienter, som kommer med uklare kliniske symptomer, har andre problemstillinger. Det kan være på hjemmefronten eller på arbejdet. Det er problemstillinger, som den praktiserende læge kender langt bedre end hospitalerne. Det har stor betydning for, hvor langt man skal gå for at finde en diagnose.

Jagten på en diagnose

Som smertelæge havde jeg mange patienter, for hvem vi aldrig fandt en diagnose. Øvelsen her gik på at få stoppet de mere og mere eksotiske undersøgelser, for at vi kunne koncentrere os om behandlingen. Det giver selvfølgelig en risiko for, at man overser noget. Men konsekvensen af at sende patienterne igennem det ene udredningsprogram efter det andet var endnu værre. Problemet opstod specielt, hvis man i undersøgelsesprogrammet fandt »et eller andet måske unormalt«, som man så gik i gang med at behandle. Det øgede kun risikoen for bivirkninger og gavnede ikke patienten. Et andet eksempel kommer fra dengang, vi havde rygkirurger på Hvidovre Hospital. Proceduren var, at patienten blev undersøgt af reumatologer, som, hvis de fandt indikation, sendte patienten videre til rygkirurgerne. Jeg spurgte vores reumatologer, om det ikke bare var nemmere at MR-skanne alle patienter med ondt i ryggen. Så ville vi hurtigt få en diagnose, og patienten kunne komme videre i behandlingen. Svaret fra reumatologerne var, at det kunne man godt, men det var en dårlig ide. Problemet er nemlig, at mange normale mennesker har diskusprolapser i lænden, uden at det betyder noget. Hvis man bare undersøgte alle ukritisk, ville resultatet blive, at langt flere patienter ville blive opereret, uden at det i øvrigt ville gavne. Tværtimod er rygoperationer ikke uden betydelige bivirkninger, når operationen går galt. Hvis det bare var »gratis« at jagte en diagnose, ville der ikke være noget problem. Problemet er, at det vil medføre et øget antal behandlinger, som har en risiko for bivirkninger. Dertil kommer problemet med, at man fastholder patienten i situationen frem for at hjælpe patienten med at komme videre i sit liv med de symptomer, der måtte være. I dag bliver en stor gruppe mennesker udskilt fra arbejdsmarkedet, fordi de går sygemeldt i lang tid. Spørgsmålet er, om jagten på en diagnose ikke vil gøre udskillelsen værre. Personligt gjorde jeg meget for, at patienterne ikke blev sygemeldt på trods af deres smerter, fordi det er overordentligt vanskeligt at komme tilbage på arbejdsmarkedet efter længere tids sygdom med uspecifikke symptomer.

Et andet problem er, om forventningerne til behandling og diagnose øger sygeligheden. Uden at tage stilling til, hvad der er rigtigt eller forkert, bør man undre sig over den kraftige stigning i diagnoser som f.eks. ADHD. Gavner det borgerne? Det medfører i hvert fald et øget forbrug af medicin. Ventetidsgarantien på en måned har medført tusindvis af ekstra behandlinger. Spørgsmålet er, om det har været til gavn for patienterne. Det har i hvert fald kostet samfundet mange penge.

Ikke bedre sundhed

Den amerikanske kirurg Atul Gawande har skrevet mange fremragende bøger omkring kvalitet i sundhedsvæsenet, som bestemt er anbefalelsesværdige. Han undersøgte også i en fremragende artikel i The New Yorker, hvorfor der er så stor forskel på forbruget af sundhedsydelser forskellige steder i USA.

Han sammenligner to amter, som i risikoprofil ser ens ud, men hvor forbruget af sundhedsydelser er meget forskelligt. Det overraskende er, at forskellen på forbruget i sundhedsydelser ikke medfører øget sundhed. Der er således ingen forskel på levetid eller andre hårde parametre. Forskellen lå ene og alene i lægernes tilgang til patienterne. I det amt, hvor man brugte mange penge, var tilgangen, at man hurtigt greb til behandling, hvorimod man havde en mere afventende holdning i det amt, der brugte færre penge. Min frygt er, at en udrednings- og diagnosegaranti vil medføre øget stigning i antal behandlinger. Alene fordi befolkningen forventer det. Er det så fordi, lægerne ikke varetager deres opgave med at prioritere og også sige nej til patienterne? Det kan man godt argumentere for, men problemet er, at ligegyldigt, hvor man er i verden, vil en øget adgang til sundhedsvæsenets ydelser medføre et øget behov, som man som læge ikke kan lade være med at dække. Det vil i hvert fald kræve massiv politisk opbakning til, at vi som læger siger nej til at jagte en diagnose, når vi synes, at nu er det nok. Hvis de mange patienter med uspecifikke symptomer, som i dag håndteres med få undersøgelser, skal have mere og mere ekstensive udredningsprogrammer, vil det blive overordentligt dyrt for samfundet. Men det er svært at sige nej, hvis det ligesom ligger i luften, at man skal have en diagnose og derved en behandling/pension. Vi bliver nødt til at erkende, at mange af os kommer til at leve med symptomer uden at få hverken diagnose eller pension. Alternativet er skræmmende. Stigningen i diagnostiske undersøgelser er allerede stor. Den vil ikke blive mindre med udredningsgarantien. Det vil være godt for lægerne og det øvrige sundhedspersonale, fordi vi vil få mange patienter, men det er næppe til gavn for patienterne eller samfundet.